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一名患有镰状细胞病的40岁男性，左侧胸膜炎性胸痛9小时，同时伴有手臂和腿部疼痛。3周前，此患者因咳嗽就诊，并口服抗生素治疗，当时胸片没有明显异常，咳嗽也得以缓解。 在就诊时，患者极度痛苦，氧饱和度为81%，呼吸频率为30次/分。临床检查未发现异常，除了肺叶空气减少。血红蛋白水平为60g/L（基线是69g/L），白细胞计数为23×10^9/L，而且患者的心电图（ECG）也没有出现缺血性变化。 医生诊断为急性胸部综合征。医生对该患者进行了高流量氧输送，并进行静脉输液和阿片类药物镇痛治疗。4个小时后，患者缓慢平静下来，呼吸频率有所下降，但出现强烈的肺部啰音，尤其是右侧。之后，患者接受了红细胞输注、吸氧、静脉输液、镇痛、刺激性肺量测定和抗生素治疗。 在红细胞输注过程中，去除镰刀红细胞使得患者的支气管袖套征和肺部磨玻璃样结节缓解，胸腔积液也减少，患者氧饱和度增加到97%，呼吸恢复正常。在整个住院期间都没有发热，抗生素从静脉输注过度到口服，患者出院。 本病例中，患者患有镰状细胞病（Sicklecelldisease，SCD）并伴有胸痛、手臂和腿部疼痛，对氧饱和度、呼吸速率等检查后，基本判断为急性胸部综合征（Acutechestsyndrome，ACS）。 急性胸部综合征（Acutechestsyndrome，ACS）和急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndromes，ACS）看似差不多，其实大不同。 来看一下急性冠脉综合征及急性胸部综合征的诊断方法，以帮助临床医生规范治疗，缩短初诊时间。 急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，以发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感、压迫感或烧灼感为主要症状，是一种常见的心血管疾病。 2015年ESC指南就ACS患者的早期评估做了详细推荐，2016年由中国医师协会急诊医师分会、中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会联合制定的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》也做了详细推荐，指南建议从患者临床表现、心电图、生物标记物及医学影像等方面进行评估，以帮助临床医生规范治疗，缩短初诊时间。 指南推荐的ACS诊断方法： 1.心电图：建议患者就诊10min内进行心电图检查。特殊诊断价值的心电图表现为出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞。按心电图是否有ST段抬高分为STEMI和NSTEMI。指南推荐极高危NSTEMI患者立即进行早期干预（2小时以内），高危患者在24小时进行干预，其他患者考虑72小时内干预或非早期干预。 2.生物标记物：建议使用高敏肌钙蛋白作为对患者的初始评估，需在60分钟内使用高敏试剂检测患者的肌钙蛋白水平，此方法阴性预测值非常高。 3.影像学检查：建议超声心动图评估心脏结构、运动与功能。如果患者无反复胸痛，心电图正常，高敏肌钙蛋白水平正常，仍要提高警觉，推荐进行无创负荷试验以诱发缺血发作。 4.对于NSTEMI患者，推荐通过超声心动图来评估局部和全左心室功能，对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMI患者，建议24小时心律监测。 那么，什么是急性胸部综合征，如何诊断？ 急性胸部综合征为发热或呼吸道症状的疾病，伴有肺浸润，主要临床特征为呼吸频数和窘迫，顽固性低氧血症和肺水肿；病理生理特征体现为肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调；严重的急性胸部综合征可能威胁到生命。所以，及早识别急性胸部综合征非常重要。 2015BCSH镰状细胞疾病急性胸部综合征的管理指南指出，对于急性胸部综合征（ACS）诊断和治疗必须注意以下几点： 1.对于有胸部症状，但胸片正常的患者，尤其是缺氧患者，应保持高度警惕。 2.急性胸部综合征是镰状细胞病患者最常见的死亡原因，如果患者产生剧痛，应保持高度警惕。 3.一旦确诊为急性胸部综合征，医生应该对患者进行以下指标的检测，比如缺氧、呼吸频率、血小板计数、血红蛋白浓度、胸片中多叶损伤等。如果临床上有明显表现，应对患者进行血液培养。血氧饱和度（SpO2）≤94%的成人应当进行动脉血液气体分析。 4.预防急性胸部综合征复发，推荐使用羟基尿素；若无效，推荐慢性输血；对于儿童的话，则考虑干细胞移植；如果患者有哮喘病史或急性支气管痉挛，推荐使用支气管扩张药。 |
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