《中医火神派》大剂量附子温阳散寒治疗“水肿”医案

水肿——附子桂枝独活寄生汤／济生肾气汤／右归饮合桂附八味丸/白通汤、四逆汤/鸡鸭食补方

邓某，男，50余岁。全身水肿，历时半年，经住院治疗，抽水、利尿均未见效，病势危重。症见：面色不华，额部黧黑，头身倾视，毛发、爪甲、皮肤、唇齿均见憔悴枯槁之象。目无精光，神倦息短，动则喘促。两脚显著水肿，腹部臌胀，小便短涩。失眠，多梦，肿势延及阴囊。舌苔黄腻而润，脉空无根。“冰冻三尺．非一日之寒”，病势至此，亦非一朝一夕。综合言之，此病五脏虚损。精血大亏，神气将脱。所幸尚能进食，食能知味。精神虽困顿，神志尚清楚。生机未绝，应尽力救治。但五脏俱病，何以为主?经曰：“肾为先天之本”，应以肾为根本。故此证之治，必须峻补命门，伸元气得复，其证始可望愈。然久病之人，最易感受风寒湿邪，导致经络闭塞，应先温阳解表疏通经络，然后再以峻补命门之剂，始可化气而行水。辨证清，立法定，遂决定先用自拟方附子桂枝独活寄生汤：

附子60g，桂枝9g，杭白芍9g，法半夏9g，茯苓15g，川芎6g，独活6g，防风9g，桑寄生15g，陈皮6g，乌药9g，甘草6g，生姜3片，大枣2枚。服3剂，感到全身舒适。说明经络疏通，急宜直补命门，兼利水治之，方用严用和济生肾气汤：

附子90g，熟地15g，怀山药15g，茯苓24g，泽泻9g，怀牛膝9g，肉桂15g，粉丹皮6g山茱萸12g，车前子9g。

汗昂解是方曰：“桂附八味丸滋真阴而能行水，补命火因以强脾，加车前子利小便则不走气，加牛膝益肝肾，借以下行，故使水道通而肿胀已，又无损于真元也。”

喻嘉言用此方主张以附子为君药，指出：“肾之关门不开，必以附子回阳，蒸动肾气，其关始开，胃中积水始下，以阳主开故也。”此言实有至理。

余治此病，因恐病重药轻不能胜任，故施上方作以大剂。初服数剂，病未稍动，守方服至27剂，有时加赤石脂60g于方中，以加强补土之力。至是小便渐利，肿亦渐消。然五脏俱虚，补肾当兼补肝血，用景岳右归饮合桂附八味丸化裁：

附子60g，熟地30g，怀山药21g，山茱萸12g，泽泻9g，肉桂15g，杜仲30g，土炒当归15g，枸杞子15g，小茴香6g，茯苓15g，炙甘草3g，赤石脂60g。方中附子、肉桂温补肾阳，配熟地、山茱萸、山药补阴，可使阳复而有所依附；而熟地、山茱萸、山药补阴，得桂、附之助阳，可以蒸腾肾气，使肾阳旺盛；仍用茯苓、泽泻渗利水湿，补中有泻；用杜仲、枸杞子强腰肾，当归补肝血，赤石脂、小茴香健脾利气。服至20余剂，小便较长，肿势大消。唯每天午后肿胀反复，此由阳虽回但尚不足以制阴。改以白通汤、四逆汤各数剂后，午后肿胀得以控制。再以理中汤温脾阳祛中寒，由此肿势全消，息已不短。然患者骨瘦如柴，赢弱不堪，心悸失眠，脉如蛛丝，足不任地。此久病后真阴枯涸，有转痿证之虞，应本“损者益之”，“精不足者，补之以味”之旨，用血肉有情之品服食，处方：

枸杞子30g，海参30g，猪蹄筋60g，老肥鸭1只，老母鸡1只。材料配齐，混合炖熟，仅饮其汁，一日数次。方中老鸭最能滋阴，为虚劳圣药；老母鸡治虚损，长于养血补气；猪蹄筋填精补髓；海参、枸杞子滋肾益精。服至5剂．脚已能立，且能行走，皮肉渐充，毛发爪甲均转润泽，心悸失眠已除，饮食增进，病情遂逐渐好转而康复。

点评：此证虚损水肿，五脏俱痛，病情复杂且严重，戴氏先予扶阳开表，祛其表邪；次予济生肾气汤温阳利水，着眼于祛湿；后以右归饮合桂附八味丸阴阳并补，重在补虚；再予白通、四逆专以扶阳，终以食补食疗收功，移步换法，次序井然，终于起此重证，颇见功力。

戴丽三医案