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因发生保险事故受伤，向保险公司索赔时，经常遇到保险公司理赔人员说，医疗费超出国家医保部分不属于保险公司理赔范围，结果医疗费被扣减了10%—30%。如果找保险公司理论，保险公司理赔人员则会拿出条款给你看，的确有很多保险合同条款有类似明确约定。例如 《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条 ：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。“还有的保险产品在合同条款中约定，被保险人已经通过医保报销医疗费的部分，保险公司不予承担，等等。 但是，这种规定已经与现行法律规定相冲突了，条款可能会被视为无效了。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》已于2015年9月21日由最高人民法院审判委员会第1661次会议通过，自2015年12月1日起施行。该司法解释第十八条 ：”保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。” 可见，保险公司在没有证据证明”保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费“的情况下，一律扣减“非医保费用”， 应该会被法院判决败诉的。在该规定出台后，一些新版的保险产品已经悄然改变了以往的免赔约定，例如2016年1月上线的《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二章 机动车第三者责任保险 第四十二条：“ 下列人身伤亡、损失和费用，保险人不负责赔偿： …… （五）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”。并且，通观该条款，也没有发现对医保已经赔偿部分进行拒赔的有关条款。
因此，如果保险公司理赔时再以超出医保用药范围为由进行拒赔，或者对医保已经报销部分医药费拒赔，你都可以理直气壮的说不了。而作为保险公司理赔人员或者法务人员，一定要认真执行新的司法解释精神，正当维护客户的合法利益。当然，如果能够按照法律规定，提供证据证明公司保险产品设计时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费的，应当主动向客户或者司法机关出示有效证据。且不可以依照老旧的观念和旧版的合同条款，简单进行拒赔了。 |
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