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原帖回顾： 本贴引起了广泛讨论，结果只有少部分医生答对，看来此病不常见，且容易造成误诊。 发帖目的也在于此 只有诊断正确，才能规范治疗。 如果诊断错误，谈何治疗？   特征影像：
双踝关节正位对比，左跟距关节内侧“唇样”改变，形成假关节，边缘轻度硬化。  “唇样”改变     C型征：  路飞老师提供的手术图片：    ——————————————— 跟骨距骨桥，是指跟骨载物突向后上方增生肥大，距骨体内结节向下方增大，在跟距关节内侧相互融合导致的畸形，分为完全性和不完全性畸形， 多为单侧，亦可为双侧，临床上对此病认识不足，容易发生误诊。 跟距骨桥又称之为跟距骨联合，是跗骨联合中发病率最高的一种，指跟骨与距骨之间的异常连接。系胚胎发育期间胚胎发育异常或阶段性受损致跗骨的分裂不足或融合。跟距骨桥的连接一般在青春期， 常合并腓肠肌痉挛和平足。 二，跟骨距骨桥发生的原因 早期传统的观点认为，跟骨距骨桥属于先天性畸形，但目前文献认为，如果在跟骨和距骨周围出现严重损伤，无论是距骨脱位或者跟骨、距骨骨折的急性硬伤，还是踝关节反复内翻损伤导致局部增生水肿等慢性积累性损伤，在恢复的过程中也会在距骨和跟骨间出现异常的骨质增生，继而导致二者出现骨性连接。这些骨性的连接就像一座桥梁将二者完全连接、固定，此时患者就会出现足部明显的疼痛以及活动不利。 三，跟骨距骨桥的临床症状，检查及病理分型 本病可较早见于青春期前后的青少年，多为单侧，亦可为双侧，部分患者可有足部扭伤史。 在临床上，本病主要表现为患者常不能适应长距离行走或跑跳运动，患足内外翻时活动受限，且易于疲劳，久立负重后患足疼痛、不适，休息后缓解，其疼痛部位多在距下或踝前，常并有腓肠肌痉挛性疼痛，且极易发生踝关节的扭伤。 临床查体上，可见患足多呈不同程度扁平畸形，内踝下方可扪及骨性包块，无压痛，表皮正常。 辅助检查上，本病的X线表现为：踝关节正位显示距骨内侧结节至跟内侧距突间有一长舌状骨块影，将跟骨与距骨连在一起，其间有一裂隙，形如关节，可以一侧明显。踝关节侧位显示跟骨距骨增大的两骨块呈唇状相吻，由后上斜向前下，内示裂隙。影像特征为C型征（指跟距骨桥在侧位X线片，可见距骨头与载距突边缘轮廓组成环状高密度影），及局部假关节（指载距突向后上方增大，距骨体内结节向下增大，在跟距关节内侧形成两骨块，其间借软骨或纤维组织相连而成），其中，C型征对诊断跟距骨桥敏感性和特异性达98%。 本病根据跟骨距骨桥的完整性，可分为分为完全性和不完全性畸形。 完全性畸形：即完整的跟骨距骨桥，跟骨体内侧有骨质影相连，其间没有间隙。 不完全性畸形：即不完整的跟骨距骨桥，桥的中间有软骨或纤维组织相连，因此，在骨桥上出现明显裂缝。 跟距骨桥的治疗方式 （以下内容摘抄于中华创伤骨科杂志，不知道这算不算侵权？） 并非所有跟距骨桥都需要手术治疗，即使有症状的痛性跟距骨桥也应该从严格保守治疗开始。 保守治疗的目的是减少距下关节的活动和受力，以缓解甚至消除疼痛。 一、保守治疗 调整运动方式和活动量、石膏固定制动、选择合适的鞋子、使用非甾体类消炎镇痛药、使用矫形器等。经过3～6个月严格保守治疗，疼痛症状仍存在或活动依然受限，可考虑手术治疗。 二，手术治疗 单纯跟距骨桥切除术和关节融合术。不合并距下关节炎患者行单纯跟距骨桥切除术后效果满意度较高，优良率为50%～100%。目前较为广泛使用的是Olney在1987年介绍的术式，该术式以载距突为中心做直形或弧形切口，暴露跟距骨桥。对于合并距下关节退变以及单纯跟距骨桥切除失败的患者、骨桥面积＞50%和后足外翻＞16°、后距跟关节狭窄的患者行关节融合术仍是最合适的选择。 关节融合术包括距下关节融合及三关节融合。 踝关节镜技术是在20世纪70年代开始在临床开展应用，关节镜下跟距骨桥切除术取得了不错的临床治疗效果，其具有微创、可以实现术后快速康复、减少了感染、疤痕以及神经瘤形成风险。 目前临床上常用的关节镜手术入路包括后入路、后内侧入路以及跗骨窦入路等。最常规的入路为后入路，后内侧入路以内踝尖后方2横指作为观察人路，内踝尖下方大约3横指宽作为工作入路。 Bonasia及其同事于2011年首次将跗窦入路应用于跟距骨桥的关节镜手术治疗。近年来3D打印技术在临床上得到了广泛的应用，有报道指出3D打印个性化截骨导板可以对跟距骨桥实行精确定位、完整切除，为跟距骨桥的手术治疗提供一个新的技术辅助手段。 跟距骨桥的诊断需根据病人病史、临床表现以及影像学检查进行综合考虑，根据患者具体情况，选择个性化最佳治疗方案 ——————————————— 说说本病误诊： 本例因为长期疼痛，我查体和做CT，发现不是踝关节周围韧带问题，但是也不知道到底是哪里问题。诊断不明确，不敢收，不敢轻易手术，就推荐去找了了某省内著名足踝外科大咖，办了住院，做了ct，核磁。 诊断为：踝关节内外侧副韧带损伤，拟行手术：切开，铆钉重建踝关节内外侧副韧带（5—6个铆钉）。 手术前一天晚上把片子发给了进修时认识的老师，老师很年轻，博士在读，他一看片子，就说诊断错了，应该诊断：跟距骨桥。并找到了相关文献。经过与主管医生沟通，其不认为病因是跟距骨桥，坚持认为是踝关节内外侧副韧带损伤，需要韧带重建手术。（客观陈述事实，不存在背后诋毁。可能教授有教授的看法，我自己认知水平有限。如果我当时直接诊断明确，认识这个病，就不用推荐患者去找其他人看。关键在于怨我自己认知不够，诊断水平有限。） 进手术前停止了手术，办理了出院。 回想，如果因为诊断错误，按照韧带重建做了手术，不说花费，就说术后效果，能解决疼痛问题？后果不敢想。 结果是按照跟距骨桥，做了切除术，术后症状缓解。 现在回想起来，也是后怕。 诊断对，才能正确治疗，取的疗效。 诊断不对，自然后果不堪设想！ 大家共勉。 |
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