魏之琇化裁运用一贯煎验案选（一）：胁痛、吐血

古代医案选编 第16期

导读：魏之琇，字玉璜（一作玉横），号柳洲（一作柳州）。浙江钱塘县人，精于医，擅诗画。少孤贫，日间在当铺工作，夜则挑灯默读，为同事所憎，于是蜷缩床帐中，遮光而读，灯膏燃尽始休。虽无师授，积学日久，医理贯通。所编纂的《续名医类案》，为中医医案著作中的经典。一贯煎（地黄、麦冬、北沙参、枸杞、当归、川楝子）为魏氏所创制，初时用以化裁治疗胃脘痛（“口苦燥者，加酒连尤捷”），并云“可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕一切肝病。”《续名医类案》中魏氏本人的医案百余则，其中化裁运用一贯煎者数量众多，从中筛选部分医案，拟作3期分享，以期有助于加深读者对一贯煎运用，以及对相关证型诊治的认识。

一、胁痛

1、一贯煎去归楝加熟地、酸枣仁等

范康侯，年弱冠，患胁痛已六七年，屡屡更医，反更羸瘦，食少气馁，懒言神疲，稍远行则心下怦怦然，遇劳则胸膈间如裂痛。

就诊于魏之琇，述病初只腹胁痛，服逍遥散、四磨饮、五香散、越鞠丸等，服后疼痛暂愈而又发，再服则不效，并渐致腹中肿块。

更医进青皮、厚朴、五灵脂、延胡索之类，肿块益多，时隐时现，上下左右，约六七枚，如拳如掌，往来牵痛。近遇老医认作虚证，用当归、白芍、香附、郁金之类，服之病情亦无进退。

魏之琇认为，古医籍多论肝无补法，故医者面对胁痛等肝系病症时，或用疏散气机之药以致成劳，或用香燥之品转成噎膈，或以攻伐药成鼓胀，或以辛热药成痈，出现诸般变症，误治而死者，不可胜计。

所幸范某年纪尚轻，禀赋厚且未婚，虽脉细数弦涩，已见脏气亏虚之象，但脉数不甚，且无咳嗽夜热，犹可医治，只是治疗难图近功，须求远效。

与生熟地、沙参、麦冬、杞子、酸枣仁等剂略安。至数十剂，块渐减。后以方为丸药缓图。

编者按：案后魏氏又云：“此症两仪膏最妙，然有力者始能用之。”两仪膏出自《景岳全书》，由人参、熟地组成，“治精气大亏，诸药不应，或以克伐太过，耗损真阴。凡虚在阳分而气不化精者，宜参术膏；若虚在阴分而精不化气者，莫妙于此。其有未至大病而素觉阴虚者，用以调元，尤称神妙。'

2、一贯煎去归楝加熟地、瓜蒌仁、薏苡仁

詹渭丰母年六十余，九月间患疟后自汗，魏之琇为之治愈。至十一月，胁痛大作，医以加味黑逍遥散治之，服一剂，至夜忽晕厥欲脱。

黎明急请魏之琇诊治，脉两关俱伏，两尺极微，足冷过膝，面如纸灰。

患者云初起左胁痛，服加味黑逍遥散后疼痛忽移于右胁，且发晕厥。现晕厥虽止，而胁痛剧烈，不可转侧，痛处不可按。

察舌，燥硬如干荔。

思之，加味逍遥散中柴胡、白术，均非阴虚火盛之人所宜用。

与生熟地、枸杞子各五钱，沙参、麦冬各三钱，服下痛略减。前方加倍，再入薏苡仁五钱，瓜蒌仁二钱，其痛又转至左胁，身能转动。又服前方数剂而愈。

魏之琇云，曾治数贫人，感症后不能进饮食，宛如百合病，脉或弦或涩，按胁或左或右、或有块无块，皆痛甚。所用方于燥药外，有服柴胡至二三两者。察其舌，或中干，或枯燥，或紫赤，是皆诛伐太过，伤其肝肾。悉以前方，相其伤之轻重，为剂之大小，数服而愈。

赵氏子年十六，金氏女年十七病胁痛，家境殷实，服逍遥散皆五十余剂，病益甚，以前方（编者按：即生熟地、杞子、沙参、麦冬、薏苡仁、瓜蒌仁）去熟地与之，皆不服，仍从香燥之药而殁。魏氏慨叹：“地黄、杞子，举世咸畏之如虎，缘本草谓地黄腻而杞子热也，其杀人亦多矣。言医药者可不慎哉。”

编者按：魏氏化裁一贯煎的常用手法之一，即在方中加瓜蒌仁，魏氏认为瓜蒌仁“散郁热以治标”。王孟英提出，魏氏一贯煎的创制，受黄古潭用瓜蒌红草汤治疗疱疹胁痛案启发，而王孟英的曾祖父王秉衡在《重庆堂随笔》论述了瓜蒌仁治肝之效：“舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也。玉横先生言之最详。”

二、吐血

1、一贯煎去归楝，加熟地、山药、黄连

关太夫人，年七十七，久患胁痛，左侧不能卧，食少不眠。十月间，忽吐血数口，进童便不应。或与之小剂生地、山栀、茅根、茜草之类亦不应。或谓有瘀，用方与前相仿。

魏之琇诊之，右关弦略数，左右寸俱鼓指。

瘀血证吐血，多杂紫黑成块，此人所吐之血，皆散漫不凝，故非因瘀血所致。

症因肝木失养，燥而生火，时值亥月木生之时，肝木不能藏蛰，反腾而上冲击胃络，阳明之火泛滥，故吐血。

虽时在寒月，必加黄连于养荣之剂中，以抑肝火使其下降潜伏，自无胁痛、吐血之患。

用生熟地、沙参、麦冬、山药、枸杞子，入连三分，酒炒焦，数服血止食进，又十剂全愈。

但患者年高病久，非大剂两仪膏，真元不易复元。

编者按：魏氏常在一贯煎中加黄连，谓“口苦燥者，加酒连尤捷”，实际上即以清肝火。

2、一贯煎去归楝，加玄参、瓜蒌仁、熟地

徐宇治年未三十，先患舌疮，数年不愈，仲秋忽呕血，每日或一碗，或一杯，或十数口。伴见胁痛有块，少腹气上冲则咳嗽咽痛，手足常冷。

脉之两手皆豁大，状如慈葱，重按则涩而略数。

分析：

木性久横，遇金旺之时，抑不得遂，故胁痛而有块；

龙雷挟火以侮肺金，故少腹气上冲而作咳嗽咽痛；

土受木侮而作厥，故其手足常冷。

究其根源，良由肾水不足，而又遇燥令，非生金滋水，何以驯而扰之？

生地、枸杞子、沙参、麦冬、元参、瓜蒌仁，七八剂，脉渐敛，症渐瘳。

又内熟地一两，数剂并舌疮亦愈矣。

编者按：今人多用引火汤治疗反复发作的口疮，本案思路相类。

3、一贯煎去归楝，加瓜蒌仁

仆甘年未四十，胡须茂盛，素有血症。立夏忽吐血数盆，面色青惨；寒热往来，夜热尤甚；咳嗽连声，抬肩倚息；巅顶左半筋抽掣痛不可忍。

此厥阴怒火上冲胃络。胃为多气多血之府，其人多胡，则血必多，故血暴去如此多而脉不躁大。

与生地、枸杞子各一两，沙参五钱，麦冬三钱，瓜蒌仁二钱，数帖诸症悉愈。

愈后，面青不减，谓肝木久伤，宜多服前剂以滋养之，否则根枯悴，无以发生也。不听，从至亥月，木生之后，病果作。反谓前者服重补，将病补住，故复发。更医数人，至次年雨水而殁。

编者按：《灵枢·五音五味》提出血盛生毫毛，认为胡须的生长需要血濡润，而妇女因月事经血下行，有余于气，不足于血而无须。成语“血竭髯枯“，也说明了血对胡须的意义。

完

医案出处：魏之琇《续名医类案》。

排版、编辑、按语：愈之。

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封面及文中配图：恽寿平 瓯香馆写生图册。