黄先生65岁，自述于2013年发现蛋白尿、血尿，血肌酐上升至157，未系统治疗。2016~2021年...

黄先生65岁，自述于2013年发现蛋白尿、血尿，血肌酐上升至157，未系统治疗。2016~2021年期间多次查血肌酐在170~236，血尿酸升高，还是未系统治疗。近半年来乏力、腰痛、下肢浮肿，仍未系统治疗。去年11月底因症状加重，为进一步诊治，于2021年12月8日就诊于我院。

初诊时，患者自述晨起恶心，无呕吐，时有头晕，皮肤瘙痒，下肢肿，久坐后腰痛加重，乏力，夜尿1~2次，尿中少量泡沫，尿色不深，无排尿不适，大便调，纳差，寐安，舌暗苔白，脉沉。血压170/90mmHg，双肾无叩击痛。查血红蛋白97g/L，尿素氮17，血肌酐414，血钾5.3，双肾B超提示双肾实质弥漫性损害，双肾动脉硬化指数升高。中医诊断为关格。辨证属脾肾亏虚，肾虚血瘀，湿邪困阻。西医诊断为慢性肾衰竭；高血压3级；高尿酸血症。治疗以补肾健脾，活血化瘀，排毒降浊为主。药用：生黄芪、丹参、川芎、三棱、海藻炭、五灵脂、蒲黄炭、大黄炭、败酱草等药，并搭配西药降压药一起治疗。

昨天患者前来复诊，自述诸症减轻，时胃脘胀闷感，晨起恶心无呕吐，大便日3次，余无不适，舌暗淡苔白腻，脉沉。复查肾功能：尿素氮13，血肌酐316，尿酸420，血红蛋白120g/L，血钾4.3。上方去蒲公英、败酱草、半枝莲，加桑叶、苏叶、枳壳，在补肾活血基础上加强芳香行气化浊之效。因患者血钾偏高，嘱其汤药改为每日1次，并减少高钾食物摄入，继续治疗当中。

按语：慢性肾衰竭为慢性肾脏病迁延失治而致，为虚实夹杂的重症。以虚瘀湿浊为四大病机特点。脾肾亏虚为本，湿浊毒邪留滞为标。病机为久病失治，脾肾衰败，浊毒内蕴。脾虚失于健运，肾虚膀胱开阖失司，水湿停聚。脾主运化水湿，湿困脾土更碍脾之运化，形成恶性循环。湿浊积聚日久，酿生湿热、浊毒，邪气壅滞三焦，气机失畅，则见恶心欲吐、小便不利等症。“新病在气，久病在血”，瘀血阻于肾络则舌暗脉沉。治疗应以补虚为本，辅以活血降浊，加强废物排除，调节新陈代谢，有利于营养物质的吸收。重用生黄芪健脾益肾，补后天以养先天。五灵脂、蒲黄炭活血化瘀、散结通络，是针对该病“病症日久，瘀血渐生，瘀血加重肾虚，肾虚致瘀更重”之“虚瘀并存”的病机而设。加大黄、大黄炭，解毒破瘀、祛浊降逆，保证每日2~3次排便，给邪以出路。重用土茯苓、茵陈以化湿浊，加用女贞子、墨旱莲、五味子、覆盆子，补益肝肾、扶正固本。在补肾活血降浊的同时，注重肝脾肾三脏的相互作用。二诊患者肾功能恢复良好，腰酸、乏力症状明显改善，正气恢复，但似感胃脘胀闷、恶心，苔白腻为湿邪久留，困阻中焦，减去蒲公英、败酱草、半枝莲偏苦寒之品，加用桑叶、苏叶、枳壳芳香化浊，行气化湿，用药后，症状明显好转。