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二、张琪教授治疗 IgA 肾病血尿的学术经验 （一）未病先治，既病防变 张琪教授十分重视血尿的治疗。现已明确 IgA 肾病不再是预后良好的疾病，多以血尿为首发症状，或血尿伴随蛋白尿，随着病情的进展，病理改变从 I 级发展至肾衰竭的 V 级。因此张琪教授以控制血尿、蛋白尿，提高患者的免疫力，减少感染机会，降血压，调整脂代谢的手段，以达到延缓 IgA 肾病进展的目的。从 IgA 肾病血尿的首发阶段，张琪教授便积极治疗，充分重视对血尿的调治，他认为血尿或血尿伴蛋白尿经久不愈，阴精匮乏，正气耗伤，抵抗力渐弱，易惹呼吸道、咽喉反复感染，日久必会加重病情，损伤肾气，影响肾功能。“血为养命之源，“血气不合，百病乃变化而生”。基于导师对血尿治疗的重视，临证中止血治法既多又灵活，有清法、补法、统摄法、活血止血法及收敛固涩止血法。 1．清法 热不清则血不止。在 IgA 肾病血尿的发病中热毒之邪为主要的致病原。呼吸道感染、扁桃体肿大、咽喉肿痛常继发于外感风热邪毒或素体热盛，或服用激素等助热药物，均致热毒之邪的存在；加之素体阴虚，虚火内扰，均致热迫 下焦伤及血络导致尿血。应按“急则治其标”的原则给与：①清热解毒（清外 感风热毒邪）：大剂量应用金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、白花舌蛇草等； ②清热凉血（清内蕴血络之热）；常用小蓟、地榆、侧柏叶、白茅根、栀子、藕节、蒲黄、仙鹤草等；③清泄脏腑：知柏地黄汤加减，泻肾火止血。达到邪去正安的目的。 2．补法 IgA 肾病血尿肾阴虚是本，血尿呈迁延性，血液的丢失，阴精的匮乏，使正气更伤，导致气阴两伤，因此补法是必用之法，常用黄芪、党参或太子参、生熟地、栒杞、菟丝子、旱莲草、女贞子、龟板、阿胶、白芍等。益气滋阴补肾扶正以助肾脏受损的病灶恢复。 3．统摄法 IgA 肾病血尿毎于肠道感染腹泻后血尿加重，胃肠黏膜免疫系统受损，黏膜屏障作用减弱，责之于脾胃虚弱，统血无权；病久耗气伤阴，气失统摄；而 IgA 肾病血尿出血的部位在下部，“下血必升举”，故选用黄芪和党参、白术、山药等益气健脾升阳、强壮脾胃而统摄止血要药。 4。收敛固涩法 针对血尿顽固不愈的特点，尤其出血量较多反复发作者；病势较重血尿伴 随蛋白尿的漏出，当收敛固涩截阻精血的不断流失。但涩法重在对症，非治本之法，故需审证求因，配合他法。导师在清热解毒、补肾滋阴泻火、清热凉血小血及气因撰止血的其础上．狮且匠心。巧取敛固涩乃炭米止血之品。加大止血力度，控制病势，收到较好效果。常用海螈蛸、茜草、龙骨、牡蛎、儿 茶、赤石脂、五倍子、乌梅炭、地榆炭、血余炭、棕炭等。 5．活血止血法 “久病人络”,“离经之血便为瘀”；收敛止血药及凉血止血药，易凉遏、恋邪、留瘀；加之 IgA 肾病病变组织的改变增生、硬化、纤维化、微循环障碍，致瘀血内停，治宜活血化瘀，改善肾血流，活血止血，止血不留瘀。常用桃仁配大黄、三七等。 IgA 肾病血尿复杂难愈，单用一法难以奏效，宜多层次、多环节、多法合用方能阻止 IgA 血尿病情的恶性循环及损伤肾功能的发展趋势，体现了中医既病防变的思想。 当化验检查血尿减少仅尿潜血阳性时，表明肾脏病理无活动性病灶，但尚需缓慢修复，故缓以补肾滋阴、凉血止血药，常以知柏地黄汤酌加旱莲草、女 贞子、龟板及药性平和的凉血之品等。此方长期服用能改善患者体质状态，控制诱发因素，减少血尿的反复发作，阻断病程的迁延发展，从而控制病情，有利于保护肾功能，促使病情向愈。血尿伴随蛋白尿者，止血的同时酌加补肾益气涩精之品，如黄芪、党参、金樱子、芡实、五倍子等。抵抗力较弱、易患感冒者酌加益气滋阴补肾之品黄芪、太子参、枸杞、菟丝子。血脂高者酌加枸杞、五味子等，辨证辨病相结合，把握疾病发展脉络，在 IgA 肾病的早期阶段肾功能尚未受损，积极治疗血尿，兼顾影响病情发展的其他因素，以保肾为原则，均属中医既病防变、未病先防的思想体现。 （二）治病求本，补肾为先 IgA 肾病是免疫性疾病，它的发病因素有遗传相关性。从中医角度看与肾脏关系密切。张琪教授认为肾虚既是所有肾病的发病内因，亦是发病过程中的必然结果。肾为生命之根，乃藏精之脏。 IgA 肾病患者大多素体肾虚，为其发病之关键，而 IgA 肾病多见于青少年，此类人群，脏腑功能尚有幼稚之嫌，先天禀赋不足，肾虚为患。沉积在肾小球系膜区的多聚型 IgA ，可能来源于骨髓和黏膜，又佐证了肾虚而发病的依据，因中医肾脏与骨髓的生理病理密切相关。 IgA 肾病常出现“腰痛”、“尿血”、“尿浊（蛋白尿）”、“水肿”以至后期“虚劳”等症状，肾虚可导致上述症状的发生，而上述症状的出现亦可直伤肾之阴阳，因此无论是 IgA 肾病的开始，还是病情缠绵变化的过程，乃至病之后期肾脏结构破坏（肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化）、阴阳失衡，肾脏失去应有的功能，均证明本病存在肾脏受损肾虚的病因。肾病组织损伤程度由 I 级至 V 级、由轻至重的病理改变亦是肾虚病程进展的微观体现。即肾阴虚→气阴两虚一气血阴阳俱虚。治疗中张琪教授经常使用补肾之品或补肾经典名方一六味地黄汤、知柏地黄汤化裁应用，亦常“阴中求阳”、“阳中求阴”。治疗肾病六味地黄汤的应用频率较高。现代药理研究发现，六味地黄丸能利尿、减少蛋白尿、改善肾功能，促进肾脏对体内代谢产物尿素的排泄，对缺血 肾脏有一定保护作用，有一定降血脂、降血糖作用，从多方面调节机体的免疫功能，抗衰老等，选取此方既药中病机，又一方多得，平中见奇。 （三）扶正祛邪贯穿治疗的始终 IgA 肾病病程缠绵，经久难愈，且以血尿为主，重症多同时出现蛋白尿，说明其总的病机是正虚邪恋，正邪双方的相持，本虚标实，血液难循故道而妄溢。治疗宜“去其有余”,“补其不足”,“以平为期”。应重视全身阴阳平衡、脏腑功能调节，提高疗效，改善患者的体质，提高免疫功能，宜扶正祛邪。扶正一补肾滋阴、益气健脾滋阴或益气滋阴补肾；祛邪一清热凉血，清热解毒，活血化瘀止血。肾虚、气阴两虚与邪热瘀血在疾病的发生、发展及其演变过程中两者的盛衰变化密切相关。因此扶正与祛邪之间相互为用，相辅相成，方能“正盛邪自却”、“邪去则正安”。常以益气养阴补肾，清热活血收敛止血为治疗的基本大法，扶正祛邪贯穿治疗的始终。 （四）多元论治，兼顾周全 虽然 IgA 肾病血尿临床表现并不复杂，但其不被认知的发病机制十分复杂，可能与遗传因素、抗原与黏膜免疫异常、细胞因子及炎症介质等多种因素相关。张琪教授强调多元化分析、纵向认识本病的发展变化，用动态观点来观察血尿。病位层次，以肾脏为中心，旁涉肺脾，病初肾阴虚，发展阶段气阴两虚，病之后期肾之阴阳气血俱虚，火热（实热、虚火）之邪贯穿始终。瘀血是其经久不愈的病理产物。初期多实证，渐进发展为虚实夹杂，末期正衰无力抗邪。治疗主张多元论治，多种治法联合应用，补中有清，或清中有补有敛，或上以清热下以补肾。同时要重视患者表现出肾病以外的症状，因五脏六腑的病变交互影响，肾与骨、齿、髓、发、腰、耳、二阴、二便等生理病理均有联系，止血的同时对其他肾外表现宜慎辨施治。既改善症状，又提高了疗效，突出了中医治病的整体观。因此张琪教授拟定的毎一个止血处方均蕴藏着丰富的多元理论基础，既要见血快速止血，又要辨治其本，辨证辨病相结合，衷中参西，兼顾周全，尚需药味精当，恰如其分，体现出名老中医丰富的临床经验及不可多得的现代思想。 |
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