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梁春灵（研究生） 李达 原发性血小板增多症（ET）是以巨核细胞克隆性增殖为主的慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN），伴随着环境的日益恶化，社会的老龄化，ET的发病率呈逐年上升趋势，近年来随着对分子生物学发病机制的深入研究，JAK2V617F和MPLW515L/K等突变基因的检测技术的逐步成熟，ET的早期确诊率也越来越高。现代医学对本病的治疗常运用骨髓抑制剂如羟基脲、干扰素以及抗血小板聚集药物如阿司匹林等，其远期疗效仍尚有争议，且药物易造成不容忽视的不良反应，如骨髓抑制、发热、胃肠道反应、肝功能异常等，因此具有一定局限性。中医药对本病的治疗以及并发症的预防有一定优势，李达教授在长期中医临床实践中，倡导辨病与辨证相结合，探讨从“血积”论治本病，取得较好疗效，兹总结如下。 1.冠以“血积”病名 ET以血小板增多、脾大和/或出现血栓或自发性出血等并发症为主要临床特点。临床多见疲倦乏力、头痛眩晕、手足麻痹或伴烧灼感、腰腿酸痛、舌暗红或有瘀斑、脉弦细或涩；部分可伴有胸腹痞满、胁下癥积。《诸病源候论》谓：“瘀久不消，则变成积聚癥瘕也”，本病虽常见癥瘕、痞块等有形之瘀，但部分患者仅有眩晕、头痛、肢体麻木及其舌脉等无形之淤。从现代医学看，本病未形成血栓之前呈现高黏滞或易栓状态，形成血栓之后则属于缺血性栓塞性疾病，临床表现介于无形与有形之间，故广义归属于中医“积聚”范畴。 然“积聚”范畴过于广泛，无法很好地体现ET的病性病位。《景岳全书·积聚》曰：“盖积者，积累之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也……积之类，其病多在血分，血有形而静也。”根据其临床表象及舌脉，李达教授认为其发病多与瘀血内积有关，其病位浅在血脉，深在骨髓，属血分病变，其病性属于血液运行不畅或瘀滞不通。因此，提出以“血积”作为本病的中医病名，借此表述ET为发生于血液或血脉的积聚之证[1]。 2.瘀毒蕴结系病机本质 李达教授认为本病病机大致可分虚实两端，老年患者及病程日久者多系因虚致瘀，主要以肾虚为主，或肝肾亏虚，阴虚生火，炼液为瘀，瘀血内积于脉络，以致血行不畅；或脾肾不足，因气虚无力推动血行，形成瘀血之证。年轻患者及早期患者因实致瘀者多，主要因七情内伤，情志不舒，肝气偏旺，气滞血瘀，故瘀血内结；或肝郁化火，郁火伤阴，肝热血瘀。瘀血内积骨髓，日久蕴而成毒，《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”。毒邪致病多夹瘀夹湿（痰），壅积于络，损害络体、毒害气血，导致病情深痼，形成顽症，难以逆转；日久毒邪损伤脏腑经络，败坏形体组织，耗伤正气，形成正气愈虚、邪气愈盛、正虚邪实的病理状态，导使病情逐步恶化，更加缠绵难愈[2]。 综上，本病病程多缠绵，或因虚或因实导致血液运行不畅，形成瘀血，因瘀致毒，毒蕴骨髓，瘀毒互结，日久耗伤气阴，进而导致血瘀加重。与肝肾二脏密切相关，瘀毒互结为其标，气阴亏虚为其本。 3.临证思路 临床上根据本病病因病机，结合患者临证表现，辨病与辨证相结合，提出以益肾疏肝、活血解毒为主要治法，临证巧用虫类药、毒类药，配合体质辨识、因人制宜，根据病情分层治疗本病。 3.1活血解毒，巧用虫毒 本病其总体以“血实”为病理基础，《血证论》：“凡血证，总以祛瘀之要”，《素问·阴阳应象大论》曰：“血实者宜决之。”故临床上活血化瘀当贯穿始终，临床多以川芎、当归、桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀药物治疗，但由于本病患者多因旧病缠绵，伤其正气，故多呈肝肾阴虚之象，活血药多辛温性燥，故又有过用当归、川芎、莪术等药伤阴之虞，因此提出在本病治疗中巧用虫类破血药，如全蝎、水蛭、土鳖虫、蝉蜕等，虫类药物多入血分，功专力宏，峻猛效捷，具善行走窜，攻逐疏利，搜风剔络、破坚散结、解毒攻毒、补益精血之功，且虫类药为血肉有情之品，活血之余又无耗伤阴精之虑，效果甚佳。 病机本质为瘀毒蕴结于骨髓，故在活血化瘀的基础上提出“以毒攻毒”的解毒之法，如使用青黛、雄黄、红豆杉、姜黄等药物，因其有清热解毒、散结消肿的功效，可抑制血细胞克隆性增殖，现代医学中羟基脲、干扰素等作用机理也是抑制病理性增多的血小板，改善和调整骨髓造血功能，故可取得异曲同工之妙。 3.2青黛四黄，脾区敷贴 ET病患，长期慢性过程，常伴脾大，尤其部分病患，在病程中逐渐并发骨髓纤维化，促进脾脏肿大，带来左上腹饱满，压迫不适等症候，内服药物不易缓解与克服，李达教授经验采取青黛四黄散脾区敷贴治疗，因青黛有清热凉血解毒，又具有抗肿瘤细胞增殖的效果，配合四黄散共奏清热解毒、化瘀破积、消炎止痛之效，有助于减缓上述症候及其缩减脾大[3]。 3.3体质辨识，肝肾分治 ET多见于中老年人，亦可见于部分年轻人。由于年轻患者与老年患者在证候特点上略有不同，临证当结合患者年龄、体质及具体脉证，分而论之。年轻患者在临床多出现眩晕头痛，胸胁胀痛，急躁易怒等表现，由于其“血气有余”，病起情志所伤，肝气郁结，致气滞血瘀，肝热血瘀，瘀毒胶结，内蕴骨髓，形成血实之证，故临床诊治上当注意疏肝行气，清肝泻火，可在临床上灵活运用调肝四法——柔肝、养肝、疏肝、泻肝，常选用白芍、沙参、枸杞子、柴胡、牡丹皮等药，增强活血解毒化瘀之功效。 而老年患者正气不足，精气渐衰，肝肾亏虚，“肝肾同源”“肝藏血，肾生髓”，肝血与肾精之间存在同源互化的关系，故辨治本病时应注重补益肝肾二脏。临证可酌情加用补骨脂、黄精、淫羊藿、骨碎补等药物滋补肝肾，可使其气血生化有根。“气为血之帅，血为气之母”“气行则血行，气滞则血瘀”，临证加用柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍等“和”药以调和气血、调和肝脾，调节气机之升降枢纽，旨达“谨和阴阳，以平为期”之意。 3.4根据病情，分层治疗 李达教授认为中医药治疗本病应当根据患者病情分层治疗，对于年龄小于45岁、无血栓形成的高危因素的低危组患者，建议纯中药治疗，以改善患者临床症状及生活质量为主要目的。对于中、高危组患者，建议在使用小剂量阿司匹林、干扰素或羟基脲的基础上，配合使用中医药治疗，以期在中药辅助治疗下逐渐撤西药，并维持血小板数量＜600×109/L，降低血栓形成风险。而对于血小板特别高的危重病例，应当采用放血治疗、血细胞单采术或联合化疗以尽快降低血小板数量，待病情稳定后再配合中医药治疗。 4.病案举例 潘某，女，30岁。2011年12月因手足麻痹，间或腰膝酸痛半年余，就诊当地医院，查血象提示血小板计数增多，经骨穿及活检等一系列检查明确诊断原发性血小板增多症，JAK2V617F点突变阳性。予羟基脲0.5g 2次/日联合干扰素-α300万U 3次/周治疗，经治疗后血小板计数可下降，但注射干扰素期间患者出现发热、肌肉酸痛等副反应，难以耐受，故予以停用，停药后血小板计数回升，最高血小板计数达1200×109/L。患者希望通过中药调理减低血小板计数并减撤羟基脲以及干扰素。就诊时症见间或腰酸，手足麻痹，无发热，无明显出血，纳可，夜寐梦多，二便调。舌略暗红，苔黄略腻，脉弦细。 首诊：西医诊断：原发性血小板增多症；中医诊断：血积。辨证为肾虚血瘀，瘀毒互结，治以益肾疏肝、活血解毒。处方如下：补骨脂25g，黄精15g，骨碎补20g，牛膝10g，水蛭10g，全蝎5g，三七片15g，红豆杉3g，姜黄25g，柴胡5g，黄芩25g，夜交藤30g。辅以羟基脲原量，停用干扰素-α。 二诊：服药1月后，患者血小板计数降低至700-800×109/L，夜寐改善，腰酸及手足麻痹症状减轻，中药上方去夜交藤、骨碎补，原方基础上加用土鳖虫、莪术、当归加大活血化瘀力度。羟基脲剂量减半。 随诊：服药3月后，血小板波动于500-600×109/L，腰膝酸痛、手足麻痹等表现基本消失，停用羟基脲，仅用阿司匹林预防血小板聚集导致血栓病，中药上方基础上去土鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药，配合中成药通心络胶囊（人参，水蛭，全蝎，赤芍，蝉蜕，土鳖虫，蜈蚣，檀香，降香，乳香，酸枣仁，冰片）加强活血通络（维持治疗阶段：交替隔日服用，便于病患接受）。此后病情控制稳定。血小板波动于450-550×109/L。 （该论文已经发表在《中华中医药杂志》） |
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