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60肝硬化腹水——姜春华医案王某，女，49岁。1975年11月27日初诊。患肝病14年。1961年发现肝肿大，白、球蛋白倒置，但谷丙转氨酶正常，肝穿刺诊断为迁延性肝炎，1972~1975年谷丙转氨酶5次升高，均在400U以上，蛋白电泳y27.5%。10月27日开始腹胀，11月24日发现腹水，神疲乏力，面色晦黑，巩膜黄染，体瘦，腹水中等，微肿，唇红苔黄，胃纳差。一周来予以50%葡萄糖、肝泰乐、腹水及食欲未见改善。 11月25日查肝功能：SGPT324U,ZnTT34.5U,蛋白倒置，蛋白电泳y,球蛋白35，AKP13.5,yGT15.7，甲胎（-）；超声波：肝剑下2.5cm，胁下1.5cm；扫描：纹密低小结节波，脾（-），腹水1cm平段。治以化瘀软坚，益气利水：制大黄9克 桃仁9克 䗪虫3克 蟋蟀10只 对座草30克 田基黄30克炮山甲6克鳖甲15克 黄芪15克黑大豆60克方7剂 12月4日二诊：腹水见退，脚肿消，胃纳差，下肢少力，有黄疸。加强利水退疸为治：上方加茵陈、郁金各30克元胡9克。方14剂。药 12月18日三诊：腹水消失，胃纳精神均好，肝仍痛，鼻衄，前几天发热3天。以活血化瘀软坚，利水益气滋阴为治。制大黄9克桃仁9克䗪虫3克生山栀9克茵陈30克田基黄30克对座草30克茅根30克黄芪9克炮山甲6克黑大豆60克11剂。 1976年8月1日四诊：晚间剑突下痛，肝痛不剧，大便稀2-3次/日。1月6日查肝功能：SGPT65，ZnTT36，A/G3.3/4.9，为加强镇痛作用，上方加元胡9克，方14剂。 1月22日五诊，天冷关节痛，肝痛心慌，多恶梦。1月21日SGPT40U以下，ZnTT26U，遂加强镇痛安神作用，上方加川芎6克，茯神9克，方14剂。 以上方加减治疗8个月，腹水消失，面色晦黑消退，巩膜黄染全退。SGPT从324U下降至正常，ZnTT从36U下降至11U，蛋白电泳y从35%下降到21%。 按：本案为黑疸，现代医学诊断为肝硬化腹水。在本案治疗过程中，活血化瘀利水与扶正益气养阴药同用，攻补兼施用下瘀血汤及茵陈蒿汤加减。下瘀血汤（制大黄、桃仁、䗪虫），为我们治疗肝硬化腹水的基本方，临床疗效较好。炮山甲、黑大豆有增加白蛋白的作用，能调整白、球蛋白的比例，其中炮山甲有降低蛋白电泳y的作用。茵陈蒿汤全方有利胆作用，又茵陈配伍蟋蟀、对座草、茅根、黑大豆等加强利水作用，消除腹水及黄疸，大黄与田基黄等配伍有使谷丙转氨酶下降作用。参、芪益气，玄参、鳖甲养阴，可提高机体免疫功能。诸药合用，使疸退水消，病人得以康复。《经方发挥与应用》 61肝炎胁痛——吕志杰医案王某，女，41岁。1周来全身不适，近几天发热，头眩，脘腹痞满，恶心欲吐，不思饮食，厌食油腻。乡村医生以为感冒，对症治疗无效。正值编者（吕志杰）因事回乡，患者求治。问之小便黄如浓茶，大便灰白。肝大，肋下约1.5cm，质软而触痛，肝区叩击痛。舌红苔黄腻，脉滑。经查肝功能异常，诊断为病毒性肝炎。告之一二日后必发黄疸，应急服中药以治未病。处方：茵陈45克，栀子15克，大黄15克。日1剂，水煎服。 3日后复诊：巩膜与周身发黄如橘黄色，而寒热、厌油食、腹满、头眩等症状皆减轻，大小便较前通利。发黄为邪恶有外达之机，故湿热疫毒内蕴的症状减轻。守方略加变通，连服20余剂，黄疸退净，唯遗留上腹部不适，食欲不振，改拟调和肝脾法而收功。2月后复查，肝功能已正常。（吕志杰《张仲景方剂学》）《经方直解》 论：《金匮》卷十二，腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。 土郁不运，则病腹满。《素问·痿论》：治痿独取阳明，舌痿黄者，土湿胀满，阳明上逆，君火不得下降，郁于戊土之中，火土合邪，湿热熏蒸，故舌痿而发黄，黄为土色而舌为心窍也。火不根水，故躁不得睡。此属黄家。 脾胃湿热，木陷疏泄，大便灰白，此是黄疸之病象。 62慢性肝炎——姜春华医案梁某，男，41岁。患慢性肝炎已4年，面色如烟熏黄，1分钟胆红素为0.27，总胆红素为1.9，畏寒肢冷，腹胀，便溏，口淡，舌胖苔黄腻，脉弱，脾虚寒湿使然，以茵陈四逆汤加减：大黄6克茵陈15克山栀6克附子9克干姜4.5克大腹皮9克9克 甘草6克。方7剂 药后，黄疸减退，怕冷好转，续服7剂善后。 按：本例为阴黄，系脾虚寒湿不运，胆液外侵肌肉所致，又阳虚症状明显，故治取茵陈四逆汤温阳健脾利湿，疗效满意。《经方发挥与应用》
63黄疸肝萎昏迷——杨护生急性肝萎缩 王某，男，15岁，1962年5月2日住某医院。西医病历摘要：4月30日患者自觉头晕，食欲锐减，四肢酸软，但无发热，偶有畏冷，能照常游玩。5月1日自觉疲倦思睡，不思饮食，大便深黄色，皮肤逐渐黄染、发痒。无衄血，无腹痛腹泻史，呕吐1次带蛔虫1条。 体格检查：发育中等，营养欠佳，语言不合作，思睡，全身皮肤及巩膜黄染，体温38℃，舌苔黄厚，肺（一），心音稍快无杂音，心界不扩大。腹软，肝脾未触及，肝区叩击痛。无斑疹，腹壁及提睾反射消失，克匿征（土），巴宾斯基征阴性。化验检查：红细胞9.1×10'/升，血色指数3，白细胞3.14x 109/升，中性粒细胞0.94，淋巴细胞0.06，出血时2.5，凝血时1.5，凡登白反应直接（一），间接（+）印象：1.急性肝萎缩；2.溶血性黄疸。用青霉素、金霉素、葡萄糖、肾上腺素、维生素等治疗 5月3日病情无好转，黄疸加深，神识昏迷。化验室检查：红细胞8.3x10'/升，血色指数2.5，白细胞3.98× 109/升，中性粒细胞0.96，淋巴细胞0.04，西医治法除仍按昨日处理外，并输血200毫升，请中医会诊。 5月3日中医初诊记录：患者昏睡，神识昏迷，不省人事，牙关紧闭，周身发黄，颜色鲜明，表有微热。据称大便通1次，色褐如胶状，小便短赤，脉弦数有力。此乃湿热郁蒸阳明太阴，发为黄疸，上犯心包，清窍为之闭塞，神明失其主宰，以致神识昏迷，急宜芳香化浊开窍，苦寒泄热通腑。方用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤合安宫牛黄丸加减。 茵陈30克，生栀子9克，生大黄9克，黄柏6克，金银花15克，郁金6克，石菖蒲4.5克，牡丹皮4.5克，甘草3克。用水3盅，煎取1盅，稍和后，加入安宫牛黄丸2粒，烊化均匀，分作数次，用鼻饲法徐徐灌下。 5月4日复诊：昨日进药后神识较清，大便畅通1次，黄疸较退，诸症均减，言语声徵，体温降至正常37℃，仍守昨方去安宫牛黄丸，加局方至宝丹3克。 5月5日三诊：神识已完全恢复正常，大便每日畅通1次，黄疸显著减退，再予泄热化湿，清利余邪。 茵陈18克，栀子9克，大黄9克，黄柏6克，郁金3.5克，川木通4.5克，赤茯苓9克，滑石9克，甘草3克。 服药后病情继续好转，至本月9日基本治愈。根据患者要求，同意出院调养。（杨护生，黄疸昏迷.福建中医药，1962，4：封3） 按：此例黄疸昏迷，西医诊为急性肝萎缩，病情十分危笃。据脉证所见系湿热郁蒸阳明，内陷心包，上蒙清窍之候。故一方面用茵陈蒿汤合栀子枯皮汤加减清热解毒利胆，一方面用安宫牛黄丸芳香开窍。分头消杀，服1剂，神识渐清，大便已通，黄疸渐退。守原方去安宫加至宝，再服1剂，诸症若失。
64肝硬化萎黄——俞慎初医案翁某，男，60岁，患肝硬化症。患者得病年余，腹胀，气促，面色萎黄、便溏或秘，小便短，有时黄，舌苔白浊，脉象弦细。宜补中理脾，消导疏肝，利湿退黄治之。处方于下：绵茵陈12g、山栀子6g、生黄柏6g怀山药15g、左牡蛎24g（先煎）、生鳖甲24g（先煎）、鸡内金10g、京丹参12g、茯苓皮15g，水煎服，连服7剂。茯苓皮15g、绵茵陈12g，水煎代茶，连服7剂。 次诊：服上药后，症状显著好转，精神转佳，惟食欲尚未增进，舌苔白、脉弦细。处方于下：绵茵陈12g、山栀子6g、生黄柏6g、绵黄芪15g、怀山药15g、漆白术10g、左牡蛎24g（先煎）、生鳖甲24g（先煎）、鸡内金10g、薏苡仁15g、谷麦芽各15g，茯苓皮15g，水煎服，连服5剂。茯苓皮、玉米须各20g，水煎代茶，连服5剂。服上药，诸症已完全消失，食量亦增，嘱以补中益气丸常服，以善其后。 原按：茵陈蒿汤对胆汁性或门脉性肝硬化合并黄疸者有一定疗效。其症状为肝脾肿大，持续黄疸，畏寒，面色萎黄，腹胀，纳呆，便溏，舌苔白腻，脉象弦细，以健脾消导，疏肝退黄，用茵陈蒿汤去大黄，加保和丸；胆汁性者则加积壳、朴根、内金等；门脉性者则加丹参、牡蛎、鳖甲、山甲或三棱、莪术等。摘自：俞慎初，茵陈蒿汤对肝胆疾患的治验[J].贵阳中医学院学报，1988，(3): 19-22.《经方治验消化病》 论：本案比较典型。我理解的肝硬化都是地黄证，本案从湿热论治，用的茵陈方加减，也能治愈。肝硬化者，血枯风燥，肝体板硬，然后多用地黄，滋风木枯燥。肝风内动，伤津耗血，所以肝木失藏，或血枯瘀血，则病板硬。而肝风内动者，水寒土湿也。而用地黄类者，也是八味丸，或大黄䗪虫丸，或炙甘草汤，或薯蓣丸类。其次是水寒方，与土湿方。但大多都水寒土湿类，也很少有湿热类型。黄，也分阴黄与阳黄。本案湿热阳黄之象，也不明显。反而有点像阴黄。 65肝萎缩——杨护生医案王某，男，19岁，黄疸昏迷，西医诊为急性肝萎缩，病情危笃。据脉症所见系湿热郁蒸阳明，内陷心包，上蒙清窍之候。一方面用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减清热解毒利胆，一方面用安宫牛黄丸芳香解窍。治疗3日，神识渐清，大便已通，黄疸渐退。6日后基本治愈。（杨护生《福建中医药》）《经方直解》
66肝癌腹水——孙桂芝医案肖某，男，49岁，北京市人。1972年在外院诊断肝癌，并发腹水，西医医院无特殊治疗转来我院行中医治疗。初诊搀扶到门诊，面色晦暗，腹大如鼓，下肢浮肿。自诉：腹胀，肝区疼痛，纳差，小便少而黄，大便坠而溏，有排便不尽感。查体：腹水征阳性，肝肋下触及质硬表面结节状，剑突下7cm，舌质红绛，脉象弦数重取无力。证属：肝胆湿热，水湿内停。 治则：清热利湿，疏肝健脾。方用茵陈蒿汤合五苓散加味。处方：茵陈30g，炒山栀15g，猪苓30g，茯苓15g，泽泻15g，杏仁10g，车前子15g（包煎），龙葵15g，桃仁10g，赤芍10，郁金10g，生地10g，半边莲15g，延胡索10g，甘草6g。一日1剂，水煎分2次服，连服5天。腹胀减轻，小便增多，大便好转，下肢浮肿减轻，但仍有腹胀，纳差。 二诊：脉象弦细稍数，苔黄腻，舌质红绛。原方加积亮10g，川朴10g，蝼蛄1对，商陆10g，继进7剂。小便由赤转黄，量明显增多，腹胀明显好转，但仍为面色晦暗，腹水中等量，小便黄，大便每日2-3次。中药汤剂：党参12g，白术10g，土茯苓30，川朴10g，枳壳10g，薏苡仁30g，八月札12g，水红花子10g，猪苓30g，车前子15g（包煎），半边莲15g，虎杖15g，藤梨根15g，一日1剂；给予鳖甲煎丸一日2次，加强软坚散结，活血祛瘀之功。 治疗1个月后，病情大有好转，腹水明显减少，但肝区疼痛明显，小腹冷痛，喜按喜温，下肢怕寒，舌红绛，苔褐黄，出现上热下寒症状。按原方继服加肉桂6g，合龟龄散每次28，一日2次；同时给予加味西黄散，每次2粒胶囊，每日3次，饭后服。病情稳定，食量增加，体质大有好转，下肢浮肿消退，能自行活动。 半年后去西医医院复查，曾被否定原诊断。认为是肝硬化腹水，患者自行停药。2个月后既往症状再次出现，腹水增加，巩膜黄染，小便短赤，大便发黑，一日2-3次，肝区疼痛，失眠，纳差。于1973年初再次来我科诊治，给予中药平肝饮：太子参15g，白术10g，土茯苓30g，赤小豆30g，八月札15g，凌霄花12g，生山楂12g，白花蛇舌草30g，一日1剂；克癥坚丸（本院自拟方）1丸，一日2次；龟龄散2g，一日2次。症状逐渐好转，患者带癌已生存18年，仍健在。摘自：孙桂芝，常见肿瘤诊治指南，北京：中国科学技术出版社，1991：73-74《经方治验肿瘤病》 论：本案也是湿热，就是阳气稍虚，热力不足，不能外蒸发黄，只能内郁，所以小便发黄。湿热阳黄不明显，就有迷惑为湿寒阴黄水气。再加上有水气浮肿，更易迷惑。患者自行停药，如用温燥脾肾法善后，则此病不会腹水出现。
67黄疸肝炎乳腺炎——王占玺医案湿热并重型黄疸肝炎伴急性乳腺炎 患者刘某某，女性，24岁，保育员。1961年4月21日入院。食欲不振乏力1个月，黄疸尿黄3天。近1个月来身泛无力，食欲不振，食后腹胀，恶心但未呕吐，头痛，但无恶寒发热。自己一直认为“上火”而未予注意。4月15日突然吐出两口柴色血块，第二天又吐紫色血液伴有血块约半漱口杯，继之上腹疼痛难忍，时或脘胀闷烧心。4月17日发现尿黄如黄豆油色，遂去××医院检查，发现肝大眼黄，并初步诊断为“急性黄疸型传染性肝炎”转至北京市××传染病医院住院治疗。近10多天来便秘，每2-3天排便1次，呈浅黄色，大便又已2天未排，目前仍食欲不振，恶心不吐，腹部胀痛，口干而渴，全身无力，尿色浓黄，睡眠尚可。无寒热汗出等症状，左乳房肿痛。既往有肝炎密切接触史，14岁患过剧烈腹痛，1953年常发疟疾，1958年有肺结核及结核性胸膜炎史。自幼生长在江苏，且有下河水史。查共体温37.2℃c，舌苦薄黄，口唇干燥，脉象弦数有力84次/分，血压102/80毫米汞柱，巩膜轻度黄染，皮肤黄染不甚明显。左肩胛间及前胸共见3个蜘蛛痣，左乳房肿胀发红，无有肝掌。肝区有叩击痛，肝于肋弓下刚可触及，脾未触及，左下腹部有索条状粪块且有压痛。查肝功，血胆红素3.8毫克%，S-GPT430单位，TTT13单位，TFT（++），CCFT（+++）。胸部x线透视，除右下肺纹理稍有增强外余无其他改变。综观此证属湿热黄疸，但稍偏于热，拟茵陈嵩汤和大柴胡汤加减：茵陈25.0克 栀子10.0克 大黄10.0克（后下）柴胡12.0黄芩10.0%白芍10.0 清半夏10.0克 枳实6.0生姜10.0克大枣4枚（去换） 至4月24月，服上方3剂后，已排大便为绿色极臭之粪，腹部胀痛明显减轻，但仍恶心口干而苦，稍有汗出及咳嗽，舌苔腻厚，中心苔黄，脉象左弦右濡而数。此湿热发黄，清利之后，里热仍盛，逐改用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤与茵陈四苓汤加减：茵陈15.0克栀子10.0克大黄6.0克黄柏10.0 桑白皮12.0克银花10克 连翘10.0克 青皮10.0克 杏仁6.0克 云苓 10.0克泽泻6.0克 猪苓10.0克 白术6.0克 白茅根12.0克益元散10.0克 上方加减服用13剂后，诸自觉症状消失，舌苔转为薄腻，脉象仍弦。肝功明显好转，血胆红素降至1.4毫克%，S-GPT135单位，TTT11单位，TFT（++），CCFT（++）。此湿热之邪均衰，月经错后，且紫黑成块，改用舒肝和胃法，用逍遥散加减：柴胡10.0克 杭芍12.0克 归身10.0克 白术10.0克 炙草3.0克丹皮6.0克 郁金10.0克 上方又服用5剂后，血胆红素降至微量，服用15后，S-GPT及TTT、TFT等相继正常而告临床治愈。《伤寒论临床研究》 论：腹部胀痛，口干而渴，全身无力，尿色浓黄，此内有瘀热也。本案弦数有力，弦数者，胆逆不降也。有力者，胃热之脉大也。本案阳黄之象明显，虽皮肤不明显，但随后是湿热外蒸发黄，还是湿热“内卷”变证，也都有可能，反正湿热之邪，不会躺平。就本案蜘蛛痣，左乳房肿胀发红，就是典型的湿热内卷。
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