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严重颅脑外伤后间脑发作 重型脑外伤患者中，约15％至33％出现间脑发作，其初次发作时间从伤后24小时到数周。间脑发作的根本原因是交感神经系统活性的升高，尽管其确切机制尚不清楚。许昌综合医院神经外科申建利 表述间脑发作的名词有很多，包括自主神经异常，阵发性自主神经失调，阵发性张力障碍性自主神经失调，阵发性交感风暴，自主神经功能障碍综合症等。间脑发作可见于创伤，亦可见于脑肿瘤、脑积水、缺氧、蛛血等神经外科疾病。 间脑发作的临床表现包括姿势异常，肌张力增高，高血压，心动过速，瞳孔散大，高热，多汗，呼吸频数。常突然出现，可持续数小时，之后迅速结束。间脑发作常出现于停用镇静剂和麻醉剂之后。 病理生理变化：理论上，间脑发作源于交感、副交感神经失联系或失平衡导致的交感神经活性升高。这种失衡源于皮层控制的下降、自主神经平衡失调和重置机制的破坏。 临床表现：间脑发作常突然出现。Baguley等认为典型的间脑发作常分为三期，第一期，持续约一周，此时患者因镇静或肌松状况而无典型症状，第二期，平均于伤后74天出现间脑发作症状，第三期，症状消失。引发间脑发作的因素包括吸痰，翻身，环境感觉刺激，发热等。明确鉴别激发因素可以减少与之相关的发作次数。 鉴别诊断：Strum等认为，诊断间脑发作需除外自发性心动过速，高血压和高热。Baguley认为需要满足7种临床表现中的5种同时出现，即心动过速，高血压，呼吸频数，高热，肌张力增高，固定体位，多汗，即可诊断为间脑发作。Blackman认为需每日发作一次，持续3日以上方可确诊，其症状包括，体温大于38.5度，收缩压大于140mmHg, 心率大于130次，呼吸次数大于20次，兴奋，多汗，肌张力增高。 血儿茶酚胺和肾上腺素水平升高有助于明确诊断间脑发作，但是一般根据临床表现即可确诊。目前没有特异性的脑损伤类型或影像学特征提示间脑发作的可能性。一般认为癫痫与间脑发作有关，但是Do等报告对间脑发作患者行脑电图检查的结果，未检出癫痫波，证实间脑发作与癫痫无关。 尽管当前尚无检验学标准支持间脑发作的诊断，仍有许多研究专注于间脑发作的原因。间脑发作常提示起源于颅内的神经源性变化，如新发的占位性病变或水肿，癫痫，甲状腺危像，深静脉栓塞，肺栓塞，感染，中枢性发热，成瘾性药物或酒精戒断。 间脑发作的危害：间脑发作增加了继发性脑损害的危险性。常见脑组织氧降低、高血压，心律失常，高血糖，高热和高钠血症。如果患者持续处于高潮气量状态，导致血管收缩，会导致脑组织氧降低，在使用药物控制症状时，镇静或麻醉剂的使用可以即可缓解症状，持续的高血压会增加脑血流，从而导致脑水肿加重，再出血，心功能障碍。一般而言，高血压不需控制，因为血压升高是代偿反应，一般不需干预，如血压持续据高不下，可施加药物干预。一般不需长程使用抗高血压药物。常见心律失常，包括心动徐缓，异位心搏，心律不规则，房颤，室上性心动过速，在心律失常出现明显症状时或威胁生命时，需要处置。长时间的间脑发作增加患者出现心梗的危险。循环中儿茶酚胺增多引起呼吸系统体液负荷过重会导致神经源性肺水肿，其症状与成人呼吸窘迫综合症相类似。机体代谢增高，可以升高体温，提高血糖水平，增加肌肉废用的危险和体重下降。在脑外伤病人，高热的原因多半来自感染，控制体温于正常范围是非常重要的。控制血糖于正常水平也很重要。机体代谢升高和多汗会引起高钠血症，肾功能不全，痰液粘稠等，所以要维持患者的能量供应以及水分平衡。 治疗：间脑发作的药物治疗主要是对症治疗，以减少持续性交感神经活性升高导致的副作用。药物选择取决于医生的选择，有效药物往往需要经过多种尝试。抑制中枢神经系统兴奋性的药物均可用来抑制交感神经活性。常用药物包括阿片肽受体拮抗剂，多巴胺拮抗剂，γ－氨基丁酸拮抗剂，镇静剂。患者接受ICU治疗阶段，静脉使用吗啡，芬泰尼，咪唑安定等，这些均为间脑发作治疗的一线药物。尽管静脉给药可以达到迅速起效，且可达到极量应用，但是会给病人带来呼吸抑制的危险。经胃肠道给药，常用来维持控制症状发作。常用来配伍使用的药物是溴隐停和羟考酮。溴隐停是多巴胺受体拮抗剂，作用在下丘脑水平，可以降低温度阈值，减少多汗症状，并且可以降低血压。起始剂量是每8小时2.5至5mg，可以调整为每日30－40mg。羟考酮是阿片肽拮抗剂，对于对抗间脑发作也有良好效果。为达到有效血药浓度，初始剂量可以为每4小时5mg，可以增加到每4小时10mg。用药期间慎用对乙酰氨基酚。如果间脑发作出现高血压和心动过速，或者溴隐停和β受体羟考酮无明显疗效，可以加用β受体拮抗剂和α受体拮抗剂。心得安是非选择性β受体阻滞剂，可以抑制交感神经活性，同时可以降低血儿茶酚胺浓度，减少心脏负荷，直接作用于中枢神经系统控制中枢性高热。起始剂量可为10mg每日2次，可增加到每日640mg。心得安会引起低血压和心动过缓，建议谨慎用于哮喘和支气管疾病患者中。如果心得安无明显效果，那么可以使用可乐定或拉贝洛尔。可乐定是α2受体阻滞剂，降低血肾上腺素和去甲肾上腺素水平。而拉贝洛尔是α1α2β1受体阻滞剂。极端高热可以用氯丙嗪治疗，氯丙嗪是多巴胺阻滞剂，可以静脉、肌肉或口服使用，能迅速降低体温。低剂量使用氯丙嗪可以降低下丘脑相关的血管收缩张力，从而降低体温，因其存在抗胆碱能和锥体外系副作用，不建议长期使用。对乙酰氨基酚和降温毯与氯丙嗪连用可以控制体温。高热会延长间脑发作时程，所以维持正常体温能够减少发作的频次和严重程度。在处理高热时，要除外脑膜炎，肺炎，尿路感染和深静脉栓塞。在患者出现持续痉挛或肌紧张时可以使用丹曲林，可以减少钙释放，促进骨骼肌松弛，有助于降低体温，对降低交感神经活性也有作用。见诸报道的药物治疗还包括巴氯芬，氨基丁酸拮抗剂，用于鞘内注射。有报道使用卡比多巴/左旋多巴治疗闭锁综合症患者。环丙甲羟二羟吗啡酮可用于间脑发作的辅助治疗，其他药物包括苯妥英，苯巴比妥，卡巴咪嗪，美托洛尔,阿坦乐尔。理论上，任何抑制交感神经活性的药物均可使用。 结语：间脑发作病人需要得到即刻处置。应静脉使用药物，尽管效果很短暂。同时要启用口服药物达到长期疗效。多种药物及剂量可选，直至生效。首先选择溴隐停和羟考酮，如高血压不能控制，则加用可乐定。治疗的目标是迅速控制交感神经过度活跃的症状，减少继发损害，促进病人恢复。每个病人都需要个体化的用药。患者不需长体给药，但是何时停药，首先停何种药物均无固定模式。 |
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