专题笔谈│儿童IgA血管炎诊断与治疗

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傅　桐，杜　悦

中国实用儿科杂志  2022 Vol.37（1）：17-21

摘要

IgA血管炎（IgAV）是以小血管受累为主的系统性血管炎，病程具有自限性，大多预后良好，以可触及紫癜、关节炎或关节痛、胃肠道受累和肾脏受累为四大主要症状表现，无特异实验室指标异常，消化内镜及肾脏活检可协助诊断。不同的受累程度及受累部位对应着不同治疗方案，主要包括：一般治疗、积极抗炎、糖皮质激素治疗、丙种球蛋白治疗及血液净化方案。了解IgAV临床表现及疾病特点，掌握治疗手段，可协助疾病早期诊断，减少住院时间，避免并发症出现。

关键词

儿童IgA血管炎；诊断；治疗

作者单位：中国医科大学附属盛小儿肾脏风湿免疫内科，辽宁  沈阳  110004
通讯作者：杜悦，电子信箱：[e-mail]

儿童IgA血管炎（IgA vasculitis，IgAV），既往称为过敏性紫癜、亨-舒综合征（Henoch-Schönlein Purpura，HSP），在1837年被首次提出，是一种全身性免疫复合物介导的白细胞碎裂性小血管炎，以非血小板减少性紫癜、腹痛、关节肿痛及肾脏受累［蛋白尿和（或）血尿］等为主要临床表现［1］。国外报道IgAV发病率为5/（10万~20万）~10/（10万~20万）［2］。该病预后大多良好，约50%患儿有肾脏受累，少数发展为慢性肾功能不全［3］。临床工作中，IgAV患儿无特异性实验室指标异常，需结合症状、体征、实验室检查及组织病理进行综合分析、协助诊断。故熟悉IgAV的临床特征是确诊的前提，及时诊断和恰到好处的治疗是取得最佳疗效的关键。

1　诊断  

1.1　临床表现　IgAV作为一种累及多器官的全身性血管炎，通常以可触及紫癜（100%）、关节炎或关节痛（66%~74%）、胃肠道受累（51%~56%）和肾脏受累（30%~54%）为四大主要症状表现［4-5］。此外，在神经系统、循环系统、生殖系统等罕见症状亦有文献报道。

1.1.1　皮肤受累　皮肤受累几乎存在于所有IgAV患儿中。典型紫癜为出血性皮疹，大小不一，稍高于皮肤表面，压之不褪色，呈对称性分布，多见于四肢和臀部，重者可融合成片，中心可有水疱坏死，多见于双腿和双足，也可见于耳朵及男孩阴囊等组织松软部位，上肢、面部及躯干等部位较为少见［6］。少数患儿表现出罕见的非典型皮损，如大疱性皮疹。此外，IgAV应注意与以下皮疹相关疾病相鉴别：（1）免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP），常在病毒感染或免疫接种后2~3周突然出现，表现为皮肤出血点、瘀点或瘀斑，胃肠道、口鼻和眼黏膜出血，伴血小板＜100×109/L［7］；（2）色素性紫癜性皮肤病（pigmented purpuric dermatoses，PPDs），为一种良性慢性疾病，以瘀点、紫癜和黄-橙-棕色皮肤色素沉着为特征，最常见于下肢，也可累及上肢和躯干，需完善皮肤病理组织活检以鉴别［8］；（3）皮肤结节性红斑（erythema nodosum，EN），急性起病，突然在胫骨双侧对称出现压痛性红斑结节，且发病1~3周前有前驱感染症状［9］；（4）荨麻疹性血管炎（Urticarial vasculitis，UV），皮疹主要位于躯干和近端肢体，形状变化缓慢，持续时间超24 h，表现为局部皮肤肿胀、隆起、压痛及烧灼感，可伴有血管神经性水肿，需完善组织病理学检测或检测血清中C1q抗体以确诊［8］。

1.1.2　关节受累　IgAV通常会累及关节，尤其下肢关节多见，多见于膝关节和踝关节，肘关节和腕关节也可能受累，表现为关节肿胀、疼痛和活动受限。5%~25%的患儿关节症状先于紫癜出现。如果出现短时间内多个关节受累疼痛，临床需要注意观察皮肤紫癜有助于诊断。IgAV关节症状常在卧床休息后减轻，一般不会引发关节变形或慢性关节损伤，治疗后短时间内即可痊愈［10］。

1.1.3　胃肠道受累　腹痛是IgAV最常见的胃肠道症状，常疼痛剧烈，夜间疼醒，伴呕吐、呕吐血性分泌物，血便和腹泻［11］。IgAV在儿童胃肠道受累时表现为弥漫性腹痛，多无腹胀，查体腹部柔软、压痛明显，没有限局性压痛。考虑胃肠道毛细血管炎症，渗出，导致肠道动力学异常出现各种腹部相关的临床表现。胃肠道受累严重时可并发肠套叠、肠穿孔、严重消化道出血或梗阻等。肠套叠与黏膜下水肿、出血有关，最常发生于回肠［12］。肠穿孔较为罕见，多发生于小肠，常伴随肠套叠出现，其原因可能与血管炎引发局部黏膜渗出严重缺血坏死有关［13］。胃肠道出血通常是隐匿性的，表现为粪便潜血试验阳性、黑便，如果结肠部位受累可能表现为血便，通常情况下可能是胃肠道黏膜毛细血管渗出液刺激肠道排出体外，不伴随贫血的表现，血红蛋白没有下降。如果胃肠道渗出液排出体外，一般患儿腹痛不明显，如果渗出液不能排出体外，在肠道内积聚，则患儿腹痛严重。如果消化道紫癜累及肌层小动脉，可能出现严重消化道出血，血红蛋白进行性下降，需输血和外科手术治疗。如果患儿胃肠道紫癜累及小肠明显，小肠渗出较多，可以导致患儿严重低白蛋白血症，使肠道渗出更重，引起肠道明显水肿，使腹痛更加严重，这时需要补充白蛋白缓解局部小肠水肿，防止局部穿孔。

此外，部分IgAV患儿还可出现胰胆管受累或胰腺血管炎，可引发胰腺炎；少数患儿可出现胆囊炎和胆囊穿孔。以腹部症状为首发表现的IgAV患儿在未出现典型皮肤紫癜时极易误诊，与外科急腹症需要鉴别。笔者所在医院李婧等［14］研究表明，该病误诊率高达30.18%，多误诊为消化道感染或外科疾病。

1.1.4　肾脏受累　当IgA沉积于肾组织伴肾脏损害时，称为IgAV肾损害（IgA-vasculitis with nephritis，IgAVN）。国内有报道认为，IgAV患儿在患病时即出现肾组织病理学改变，仅轻重程度不同而已［15］。IgAVN主要表现为镜下或肉眼血尿，伴或不伴蛋白尿，亦可出现高血压、水肿、氮质血症甚至急性肾损伤。肾脏受累可出现于整个病程中，是影响IgAV远期预后的重要因素［16］。需定期随访尿常规和肾功能，否则有逐渐进展为肾功能不全的风险。

1.1.5　其他临床表现和系统受累　血管神经性水肿：足面，腰背部，颅后部皮肤易出现血管神经性水肿，“局部鼓包”的表现。当IgAV累及中枢神经系统，患儿可出现头痛、视力、语言及肢体障碍、癫痫发作及意识改变；当累及周围神经系统，患儿可出现单神经病、多神经病或神经丛病。在心脏方面，IgAV患儿多表现为心肌酶谱、肌钙蛋白以及心电图异常，轻者可有胸闷、心悸等症状，重者可出现心力衰竭、心脑综合征等［17］。少数IgAV会累及肺部，表现为乏力、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，重者出现肺出血、胸膜炎甚至肺栓塞等重症表现，临床上较少见。生殖系统受累多表现为生殖器疼痛、肿胀和皮疹，其中阴囊受累在近1/5患儿中出现［18］。

1.2　诊断标准　EULAR-PRINTO-PRES 2010年制定的IgAV（即过敏性紫癜）诊断标准：以非血小板减少性可触及紫癜或瘀斑的基础上，有以下4个特征之一：（1）腹痛；（2）关节炎或关节痛；（3）肾脏受累［血尿或（和）蛋白尿］；（4）组织学上以IgA沉积为主的白细胞破坏性血管炎或增生性肾小球肾炎［19］。

1.3　辅助检查　实验室检查在评估肾脏受累程度上起到辅助作用，而影像学检查有助于评估腹部受累程度及潜在危险。对于无典型症状IgAV，皮肤、肾组织活检可明确诊断。

1.3.1　尿液分析　IgAV患儿在诊断及随访期间应定期进行尿液筛查，通过尿常规可监测蛋白、管型及血尿，测定24 h尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值，以尿常规为标准筛查有无肾脏受累。如若在确诊IgAV 6月内，出现血尿和（或）蛋白尿可明确诊断为IgAVN［20］，需要除外家族性肾脏疾病和其他原因导致的肾脏损伤。

1.3.2　血液检查　IgAV尚无特异性指标，血白细胞及血小板正常或轻度升高，除非严重消化道或其他部位出血，一般无贫血；红细胞沉降率（ESR）正常或增快，凝血时间正常，D二聚体升高；血清IgA和冷球蛋白含量可能增加，IgG、IgM正常或轻度升高，C3、C4正常或升高；抗核抗体、ANCA以及类风湿因子阴性；IgE可正常或升高，其介导的Ⅰ型变态反应可能参与IgAV发病［21］；肾功多为正常，肾脏受累严重者可伴血肌酐升高，表现为肾病范围内的蛋白尿患儿可出现血白蛋白降低和胆固醇升高。肠道受累严重的患儿可出现炎症指标C反应蛋白（CRP）和白细胞总数以及中性粒细胞的明显升高，也可出现严重低白蛋白血症，累及胰腺可出现血淀粉酶和脂肪酶的升高。此外，许多病原被认为与IgAV发病相关，常见致病病原体包括：链球菌、金黄色葡萄球菌、幽门螺杆菌、水痘-带状疱疹病毒、肝炎病毒、细小病毒B19、巨细胞病毒等［22］，建议完善抗链球菌溶血素O、肺炎支原体及衣原体IgM抗体、单纯疱疹病毒IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体、细小病毒B19 IgM抗体、肝炎病毒抗体等检查。

1.3.3　影像及内镜等其他检查　腹型IgAV可表现多种症状，需完善彩超、CT及胃镜等加以鉴别。彩色多普勒超声下病变多侵及小肠，受累肠管节段性扩张，肠壁增厚、黏膜粗糙、肠腔狭窄［23］。CT扫描能发现消化道多发节段性损害，以空肠和回肠为主，受累肠壁水肿增厚，密度降低，肠管狭窄，周围常有少量积液渗出［24］。消化内镜检查是腹型IgAV的主要诊断依据之一。镜下黏膜病理改变特点为：黏膜下大小不一的斑片状略高于黏膜表面的出血点，部分融合成片，重者形成瘀斑及黏膜下血肿，并可见黏膜充血水肿、糜烂、大小深浅不等的溃疡，病变间黏膜基本正常［25］。

对于少数IgAV伴神经系统受累患儿，脑电图（EEG）检查对疾病的早期识别尤为重要，其波形可为正常波、慢波、尖慢波或棘慢波［26］。对于神经系统症状严重的患儿，建议完善计算机断层扫描（CT）和头部磁共振以明确有无颅内出血、可逆性后部脑病综合征或其他疾病［27］。此外，极少数IgAV会并发弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH），多见于青少年和成人，若胸部X线或胸部CT结果为双侧弥漫或斑片状阴影，提示可能为急性肺出血，建议完善支气管镜下肺泡灌洗以明确病因［6］。

1.3.4　病理活检　IgAV皮肤组织活检为广泛白细胞碎裂性血管炎，主要分布在小血管的真皮层（主要是小静脉），血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死、中性粒细胞浸润，周围散在核碎片。肾活检的病理特征以肾小球系膜增生、系膜区IgA沉积及上皮细胞新月体形成为主。二者在荧光下均可见IgA为主的免疫复合物沉积。

2　治疗

IgAV具有自限性，多数预后良好，其病程与急性期严重程度、内脏是否受累及致病因素是否去除等因素相关。

2.1　一般治疗　急性期患儿需卧床休息，避免服用可疑药物，低敏饮食，减少高蛋白摄入，适当补充维生素（维C、维E、芦丁片）改善血管通透性。同时予补充血容量、维持水电解质平衡［28］，腹部症状严重者必要时可予营养要素饮食或胃肠外营养支持治疗。此外，双嘧达莫可阻止血小板聚集和抑制毛细血管通透性，对IgAV治疗有效［29］。

2.2　抗感染　急性期合并呼吸道或消化道等感染可适当予抗炎治疗。

2.3　皮肤损害　皮疹很少需治疗，有荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿时，可应用抗组胺药和钙剂。可用氯雷他定、氯苯那敏及H2受体阻滞剂西咪替丁治疗IgAV，机制为竞争性拮抗组胺，改善血管通透性，减轻皮肤黏膜及内脏器官的水肿、出血［15］。此外，复方甘草酸苷常用于IgAV皮疹的治疗，可发挥类激素样作用。

2.4　关节症状　关节痛可用非甾体抗炎药物治疗［30］，口服泼尼松可降低关节肿痛程度及疼痛持续时间，用量为1 mg/（kg·d），可较快减量或停药［31］。

2.5　胃肠症状　糖皮质激素可较快缓解胃肠道症状，有腹痛症状者推荐：口服泼尼松1~2 mg/（kg·d），最大剂量为60 mg/d，1~2周后减量；胃肠症状重且不能口服者，予静点甲泼尼龙3~5 mg/（kg·d），同时需注意在使用较大剂量甲泼尼龙前，最好能维持血清白蛋白＞30 g/L，否则大剂量激素可能会造成肠道穿孔，待症状缓解后继续口服泼尼松治疗，逐渐减量，总疗程共4~8周不等，期间监测眼压、血压并口服补充维生素D和钙制剂。

2.6　IgAVN治疗　参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的诊疗指南［32］。

2.7　其他　静脉用丙种球蛋白（IVIG）能明显改善IgAV坏死性皮疹、严重胃肠道症状、脑血管炎的症状，推荐剂量：1 g/（kg·d）连用2 d，或2 g/（kg·d）用1 d，或400 mg/（kg·d）连用4~5 d［31］。

2.8　重症IgAV　随着血液净化技术发展，国内将血液灌流（Hemoperfusion，HP）推荐用于重症IgAV的治疗，型号主要采用HA280，每次灌流时长以120 min为宜，推荐为3次左右，可特异性吸附并清除体内脂溶性、相对分子质量40000左右大分子物质，抑制炎性反应，重建机体稳态［33］。但是目前对于重症IgAV，尚没有统一标准，如果糖皮质激素和IVIG治疗无效的腹部症状或神经系统或肺部症状，可以考虑使用HP治疗。

综上，IgAV作为儿童常见血管炎，了解疾病临床表现及特点，掌握现有治疗手段，可协助早期诊断、早期治疗，避免漏诊误诊，降低住院时间，减少并发症出现。

参考文献 (略)

（2021-10-09收稿）