m-appid='wx01c584b2a7cd0c15' data-miniprogram-path='pages/index/index' data-miniprogram-nickname='康强医疗人才网' href='' data-miniprogram-type='image' data-miniprogram-servicetype='' wah-hotarea='click'>阅读本文前相关内容链接：
1.临床思维：soap评估
2.珍藏分享|详讲康复治疗文书SOAP记录《康复治疗记录的撰写》
颈椎病是一种常见的退行性疾病，随着现代社会的发展，人们的工作和生活方式也发生着改变，
这些改变带来的结果是颈椎病的发病率的逐年提高及发病年龄的逐年减低。颈椎病导致各种功能障碍的发生，对人们生活质量影响很大。临床上将颈椎病分为多种类型，如交感神经型、神经根型、脊髓型、颈型等。不同类型的颈椎病康复治疗的手段也不同，所以为了达到更好的解决颈椎病症状的目的，正确而高效的评估以及分析、判断和解决临床康复问题的能力是非常重要的。
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主观资料主要是患者提供的资料，包括患者主诉，一般情况(例如年龄、职业等)、疾病发生发展情 况、当前症状、个人病史、家族病史等，主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。
康复医务人员在评估时，需明确以下问题：
1主诉是什么?这是患者来到康复科的要解决 的主要问题，目标也与之有关。
2身体图表(Body Chart)在详细的记录患者主诉的时候Body Chart的应用非常广泛，Body Chart 包含：①基本信息：患者姓名、性别、年龄，评估治疗师，评估日期(再次评估时作为参考)②SAND：Se— vere症状的严重程度，往往通过VAS／NPRS来评分； Area症状的位置；Nature：症状的性质，是麻木，还是疼痛，还是胀痛，是锐痛还是钝痛；Depth：位置的深浅。是表层的还是深部的，是否可以触摸到， 是否有压痛点，如果是关节内的症状或者放射的症 状，往往触摸不到。③是否具有相关性。如果不止一处有症状发生的话，不同症状之间是否具有相关性，客观检查时是否可以同时诱发出来，治疗时如果解决了一个问题，另外一个问题是否也随之消 失。④持续的还是间歇的constant or intermit— tent，间歇是有规律的间歇还是没有规律的间歇。
3症状的变化①诱发因素。比如某个动作或者姿势可以诱发症状的话，考虑是机械性的原因。② 缓解因素。如果是做某个动作可以缓解大于50％症 状持续30mins以上，那可能会考虑用这个动作作为 治疗的一种方法。如果没有动作可以缓解，也就是 说生理活动可能不会缓解症状，如果排除是炎症、 肿瘤等非机械性的情况的话，可能考虑用附属活动来作为一种治疗手段。③激惹性。如果症状较重且需要较长时间才能减退的话，这时候认为激惹性较高，检查和治疗时需要更小心，避免加重症状。 ④24小时模式。(1)早上起床时症状如何?(2)是否有晨僵?如果有晨僵，30分钟以内症状可以缓解， 考虑是机械性的；如果30分钟症状还没有缓解，考虑是炎症性的。(3)一天中症状是如何变化的，加重?减轻?不变?(4)晚上是否影响睡眠?如果整 晚症状持续存在，考虑是炎症、肿瘤。如果一天中症状减轻很多，或者加重很多，这时候不考虑给予 治疗，因为很难去判断是否是治疗引起症状减轻或者加重。通常会在病情稳定的时候实施手法治疗。白天加重的话，更多的是考虑动作或者姿势这些机械性的因素更多一些。如果晚问加重，应考虑炎症、肿瘤等非机械性的因素更多一些。
4禁忌症和注意事项①是否有头晕?椎动脉问题导致的颈椎病是禁忌症。②是否有双侧的麻 木?是否有步行不稳?大小便是否正常?脊髓型 颈椎病也是禁忌症。③总体的健康状况如何?最 近体重是否有明显减轻?如果有肿瘤，体重可能会有明显的减轻。发热提示可能有炎症。④影像学 检查X-ray、MRI、CT骨质疏松?肿瘤?椎间盘突 出?骨折?治疗区域出现肿瘤、骨折也是禁忌症。 ⑤是否在服药?服什么药?服药多长时间了?
5病史①现病史?发病时的症状是如何发生 的?症状是如何进展的?是局部的症状还是放射的症状?症状是周围化(加重)，还是中心化(减 轻)?加重或者减轻的速度如何?最近两周的症状 如何?最近接受了哪些治疗?是否有效?②既往 史?③社会史? 主观检查结束后对患者整体状况有一个充分的了解，并对患者的症状提出假设，可能引起症状的原因，另外，可能需要做哪些测试可以诱发出症状，来验证的假设。
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1观察一般观察患者前面、侧面、后面，患者步行 时、站立位、坐位、仰卧位、俯卧位，根据的需要有选择性的进行观察。例如，从侧面观，观察颈椎的生 理曲度是否正常：从后面观，观察是否有脊椎侧弯。从正面观，观察坐姿或者站姿，整个颈椎、肩胛是否处于正常的位置。
2功能演示如果患者主诉颈椎活动受限，某个日常活动动作会诱发症状，让患者演示其受限的动作。通过对这受限的活动或者诱发症状的动作的分析，可以判断出原因来自哪个部位?
3标准动作包括屈曲、伸展、旋转和侧屈，先把需 要做的动作演示给患者看，让患者更容易去理解。 询问病人做动作之前症状如何?严重程度(Se— vere)?区域(Area)?性质(Nature)?深浅 (Depth)?测试时出现的症状与之进行对比。需要 问病人的问题，症状在哪里?是否是主诉中出现的 症状?当患者做颈椎屈曲或者伸展时，诱发出了主诉时的症状。这时需要做进一步的测试来鉴别是由上颈段还是下颈段引起的。这个测试是：让患者向前伸下巴或者向后缩下巴，如果症状不明显，可以施加压力。向前伸下巴需要上颈段屈曲和下颈段的伸展。向后缩下巴需要上颈段的伸展和下颈 段的屈曲。通过和前面提到的颈椎的屈曲和伸展标准运动进行对比，就很容易得出是上颈段还是下 颈段产生的问题了。
4神经检查 ：
①感觉检查每个神经根相对应支配部分皮 肤区域的感觉，如果神经根受损，其支配的皮肤区 域也会受到影响。所以通过测试皮肤的感觉来判 断神经根是否受损，如果受损是哪一节段。通过棉球测试的是皮肤区域，也就是皮节(dermatome)。 神经根除了支配皮节，还有肌节(myotome)、骨节 (sclerotome)。测试感觉的顺序可以是从远端向 近端，反之也可以。当测试皮肤感觉时，沿着皮肤的横向刷擦，当测试上臂和前臂时，一般取内侧、中 间、外侧各一点，不可以沿着皮节纵向的方向测 试。另外，疼痛敏感的结构(神经根袖、硬脊膜、纤维环和后纵韧带)可能会把症状放射到皮节的区域。这给诊断提供一个参考。
②反射每个完整的反射弧都会经过神经节 段，当反射减弱时，提示有某神经节段受损的可 能。做反射检查时，需要两侧来进行对比。
③肌力测试一般情况下，选择1／2活动范围 (1／2range)来测量肌肉的等长收缩来测试肌力，有些小关节动作会选择在关节的末端或者起始端来 测量肌力的等级，比如拇长伸肌。在收缩到最大的 肌力时可以施加振荡来测试肌力是否有轻微的减 弱。在两组肌肉测试之间，让患者有充分的休息来缓解疲劳。可以通过双侧的肌力对比，验证肌力是否有减退。
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通过系统的主观检查资料，提出合理的假设， 在客观检查的时候加以验证，综合分析导致患者功能障碍的主要因素是什么，并且排除禁忌症疾病。
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该部分是针对患者存在的功能障碍所制定康 复治疗计划，并拟定近期康复目标与远期康复目 标。一段时间治疗后，再次进行康复评估，根据患 者的功能障碍调整康复治疗方案。
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本文完
