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作者：张兴来，英文名Robert，曾在上海阳光康复中心工作三年，MPT在读 摘要：主观检查是非常重要的一环 作为2014MPT的同学，非常幸运的听了Dr Arran Leung的理论和操作课，更加幸运的是跟随他完成了两周的临床实习。了解我的人都知道我是一个很务实的人，从我的言语之间，或许会觉得有那么一点自信，这自信是来自我背后的2014MPT班的集体，是来自默默在我们教导我们的香港理工的老师们。 废话不多说，今天想跟大家分享的是颈椎的主观检查，根据Maitland的理念，结合Dr Arran Leung的理论和临床教学，外加自己的主观解读和2014MPT同学的帮助！那我们为什么要进行颈椎的主观检查呢？它能给我们临床有哪些帮助？三点最为重要：①排除禁忌症、了解注意事项;②初步了解患者的激惹性（irritability）③为客观检查（O/E）指明方向。④全面的了解患者的基本情况（注：激惹性irritability：包含了三个方面：①How easy to arouse？引发症状的容易度？②How much is aroused？症状的严重程度？③How long to subside？症状多长时间可以减轻或者消退？irritability高的话，提示我们客观检查和治疗时手法要轻柔，反之irritability低的话，我们客观检查和治疗时可能需要更大的强度，我们会在下一篇文章客观检查中会有详细的描述） 颈椎病的主观检查，主要包含以下五方面： Subjective examination of cervical spine 1、Kind of disorder 2、Body chart 3、Behaviors of symptoms 4、Special questions 5、History 接下来就让我给大家来细细分析每方面所包含的内容。 1、Kind of disorder简而言之，病人的主诉是什么？（As far as your concern，what is your main problem）这是病人来医院要解决的问题，我们的治疗目标也是与之相关。 2、Body chart（methodusedby apractitionertorecordsymptomsexperiencedbythepatientandtheaffectedregions） 接下来需要更详细的记录病人的主诉了。Body chart应用非常之广，我们工作时并不陌生。首先我们来回顾一下。Body chart 包含：①基本信息：患者姓名、性别、年龄，评估治疗师，评估日期（再次评估时作为参考）②SAND : Severe症状的严重程度：我们往往通过VAS/NPRS来评分； Area 症状的位置。我们可以在body chart上详细地标出有症状的位置 ，如果相关或者相邻的位置没有症状的话，我们需要在相应区域打√。Nature：症状的性质，是麻木，还是疼痛，还是胀痛，是锐痛还是钝痛… Depth：位置的深浅。是表层的还是深部的，是否可以触摸到，是否有压痛点…如果是关节内的症状或者放射的症状，往往触摸不到。③是否具有相关性。如果不止一处有症状发生的话，不同症状之间是否具有相关性，客观检查时是否可以同时诱发出来，治疗时如果解决了一个问题，另外一个问题是否也随之消失。④持续的还是间歇的constant or intermittent，间歇是有规律的间歇还是没有规律的间歇。 附：身体图表 姓名: 性别: 年龄: 日期: 评估治疗师: 3、Behaviors of symptoms ①诱发因素aggravating factors 什么导致或者增加你的症状？what causes/increases your symptoms？如果是某个动作或者姿势可以诱发症状的话，考虑是机械性的原因。 ②缓解因素easing factors 做什么可以缓解你的症状？what can you do to ease your symptoms？如果是做某个动作可以缓解大于50%症状持续30mins以上，那我们可能会考虑用这个动作作为治疗的一种方法。如果没有动作可以缓解，也就是说生理活动可能不会缓解症状，如果排除是炎症、肿瘤等非机械性的情况的话，我们可能考虑用附属活动来作为一种治疗手段。 ③激惹性irritability 在前面已经详细介绍了激惹性的内容。如果症状较重且需要较长时间才能减退的话，这时候认为激惹性较高，检查和治疗时需要更小心，避免加重症状。 ④24小时模式24 hours pattern ⑴早上起床时症状如何？⑵是否有晨僵？如果有晨僵，30分钟以内症状可以缓解，考虑是机械性的；如果30分钟症状还没有缓解，考虑是炎症性的。⑶一天中症状是如何变化的,加重？减轻？不变？⑷晚上是否影响睡眠？如果整晚症状持续存在，考虑是炎症、肿瘤。如果一天中症状减轻很多，或者加重很多，这时候我们不考虑给予治疗，因为我们很难去判断是否是治疗引起症状减轻或者加重。我们通常会在病情稳定的时候实施手法治疗。白天加重的话， 我们更多的是考虑动作或者姿势这些机械性的因素更多一些。如果晚间加重，我们应考虑炎症、肿瘤等非机械性的因素更多一些。 4、Special questions（禁忌症和注意事项） ①椎动脉Vertebral artery 是否有头晕？do you have any dizziness？如果有，需要继续问：是否有特别的头部动作可以引起相似的头晕和5”D”（头晕dizziness 复视diplopia 构音障碍dysarthria 吞咽困难dysphagia 跌倒drop attack）如果怀疑有VBI问题，在客观检查时需要做VBI test进一步确认是否有椎动脉的问题。椎动脉问题导致的颈椎病是禁忌症。 ②脊髓spinal cord 是否有双侧的麻木？是否有步行不稳？大小便是否正常？脊髓型颈椎病也是禁忌症。 ③总体的健康状况General health 你的整体健康状况如何？最近体重是否有明显减轻？如果有肿瘤，体重可能会有明显的减轻。发热提示可能有炎症。心脏病、高血压提示我们在手法时需要注意手法的强度以及病人的反应。低血糖、结核、强直性脊柱炎、类分湿也可能引起相关的症状，需要鉴别。是否有外伤、手术等病史。 ④影像学检查X-ray,MRI,CT 骨质疏松？肿瘤？椎间盘突出？骨折？治疗区域出现肿瘤、骨折也是禁忌症。 ⑤药物Tablets 是否在服药？服什么药？服药多长时间了？目的是什么？是否有帮助？如果长期服用止痛药，疼痛控制在某一水平，偶然忘记服用，疼痛加重，这也是需要我们考虑的。或者患者长期服用降压药，也验证了我们之前的患者的整体健康状况。 5、History ①现病史present history 出现这个问题有多长时间了？How long have you had this problem？ 发病onset 你的症状是如何发生的？what caused your neck to become painful？外伤、某个动作、姿势或者隐匿发生…? 症状的进展progression of symptoms 症状是如何进展的，SAND？是局部的症状还是放射的症状？症状是周围化（加重），还是中心化（减轻）？加重或者减轻的速度如何？上文我们也有提到，加重或者减轻速度很快，不适合给予手法治疗。 最近的状况recent details 最近两周的症状如何？ 治疗treatment 最近接受了哪些治疗？是否有效？对治疗的选择提供参考。如果患者告诉我们之前接受理疗或者肌肉放松可以缓解部分症状，这可以给我们治疗的选择提供参考。 ②既往史past history 第一次发生类似的症状时是什么时候？如何发生的？疼痛在哪个位置？持续了多长时间？接受哪些治疗？是否有帮助？如果不是第一次发生，一共发生了多少次类似的症状？每次持续多长时间？跟什么动作或者姿势是否有关系？如果患者经常出现类似情况，考虑患者有退行性的改变，例如司机长时间错误坐姿的驾驶容易反复引起相同的问题。这样的话，对我们的宣教和治疗提供参考，对患者的预后也提供了参考。 ③社会史social history 患者的职业是否和发病有关？如果患者症状消失，返回原工作岗位是否合适，是否需要有姿势的调整，或者环境的改造。 主观检查的程序我们是完成了。从主观检查中，我们需要得到哪些信息呢？正如我们文章开头写的，我们要对患者整体状况有一个充分的了解，并对患者的症状提出假设，可能引起症状的原因，另外，可能需要做哪些测试可以诱发出症状，来验证我们的假设。需要重视的是asterisk，非常重要，这是我们再次评估的内容、可测量的、对诊断有重要作用，往往主观检查中诱发因素是asterisk，客观检查中也可能有asterisk，我们在主观检查部分会再次提到。举例：如果一个患者主诉右侧上肢外侧和小手指以及无名指麻木，我们要提出假设可能是C8神经根受压、肩关节的问题，然后做相关的测试来验证我们的假设。 我们的主观检查就这样完成了，是不是觉得挺容易的。对于新学的人来说，更重要的是按照这样的顺序去完成每一个环节，不要遗漏，等到时间长了，更熟悉了，我想就不需要这样格式的束缚了。主观检查都出来了，客观检查也不会远了。病例分析也会接踵而来，快快关注吧！ 如果您觉得这篇文章可以帮助到您或者您周围的物理治疗师，请关注我们的微信公众号：黑加白服务社。也非常感谢您的转发！也非常感谢康复医学网提供让我们展示的平台！如果您有什么建议或者意见，可以通过邮箱xinglai.zhang@connect.polyu.hk来联系我们。 校正：①郑泽，英文名Terry，现无锡同仁国际康复医院治疗师，MPT在读； ②沈鹏，英文名：Jacky，2014MPT班公认的学霸，能够得到他的认可和校正也是我本人的荣幸） |
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