前庭疾病诊疗面临的问题及应对措施

一、前言

近几十余年来，前庭疾病的基础研究、仪器设备的研制、临床诊疗效果都取得了较大的进步，针对前庭疾病的诊治而在国内外耳鼻喉科和神经科掀起的“平衡中心”、“眩晕中心”不断涌现, 成为一门“朝阳学科”。

空军总医院于2012年成立了国内第一家设有门诊、病房并独立运行的眩晕诊疗研究中心二级学科, 由具有航空医学及神经科学、耳科学、急诊医学、老年医学等工作或学习背景的医师、护师、技师、康复师组成，专门进行眩晕相关疾病诊疗和研究。

尽管如此，由于对前庭疾病的定义和前庭医学定位不明确、症状表述不统一、疾病间的界定不规范、流行病学研究不深入等，影响了前庭疾病诊疗水平的提升和学科的发展。

二、前庭疾病诊治方面存在的问题

症状分类：将眩晕包含在头晕之下、认为眩晕是头晕的一种表现形式；将眩晕分为主观性、客观性；将位置性眩晕分为变位和位置性；Tumarkins耳石危象的描述耳科以外的其他学科不易懂，不易交流。

床旁检查： 一方面是不重视或不会进行，另一方面是无针对性、无选择性地进行。

前庭功能检查：主要采用旋转试验和温度试验, 没有建立频率概念；仅查水平半规管功能及超低频和低频功能，不能检查垂直半规管功能及中频和高频功能。

诊断名称：不统一、不规范, 以梅尼埃病为例曾用的诊断有梅尼尔氏病、梅尼尔病、梅尼尔综合症等；对一些疾病不认识如前庭性偏头痛而误诊为脑供血不足、颈椎病、梅尼埃病等；泛化某些疾病诊断, 如颈性眩晕、椎基底动脉供血不足、梅尼尔病等，或只做症状诊断，如眩晕、头晕、眩晕综合症等。

药物治疗：长时间大剂量应用前庭抑制剂，阻断了前庭代偿机制

生活方式：卧床休息减缓甚至打断了动态代偿过程

手术治疗：否定内淋巴囊减压对梅尼埃病的疗效,迷路切除破坏性大

前庭康复：没有建立起概念，没有认识其意义，没有规范开展

三、应对措施

为了改善临床质量，加强研究促进发展，世界卫生组织（WHO）决定在国际疾病分类（International Classification of Diseases）第11版（ICD-11）中第一次加入前庭疾病国际分类(International Classification of Vestibular Disorders，ICVD-1）， 并委托国际跨学科前庭专业学术组织Barany协会负责制定。 Barany协会于2006年正式成立了Barany协会分类委员会(Classification Committee of the Barany Society，CCBS)启动ICVD-1的制定。

ICVD的目标：

1）建立明确的前庭症状，体征，综合征和疾病的定义；

2）建立前庭疾病的诊断，病因，功能报告标准；

3）提倡采用国际术语标准。

前庭疾病的界定：

1）累及前庭迷路的内耳疾病；

2）由迷路至脑的传导通路疾病，包括脑干、小脑、相关皮层下结构和前庭皮层的病变。

前庭外(全身)疾病：引起前庭症状看上去很像前庭疾患，ICVD主要集中于这些疾患的前庭表现，不诉求于重新定义和分类这些非前庭性原发疾患。

ICVD-1：为前庭系统症状、体征、综合征、疾病的标准化定义提供了第一个全球统一的表述依据。

ICVD计划分四个层面3个阶段完成：

第一阶段：建立ICVD-1，目前完成大部分；

第二阶段：推广和普及，目前刚刚开始推广；

第三阶段：验证、修改、更新。

ICVD计划分四个层面3个阶段完成

国际前庭疾病分类ICVD-I 为前庭疾病的规范诊疗提供依据

2009年国际前庭疾病分类症状分类 1.0

眩晕( vertigo)：运动错觉。包括没有自身运动产生自身运动的感觉，或正常头动时产生与这种运动不一致的变形扭曲的自身运动的感觉。可以是旋转性运动错觉、线性运动错觉、相对与重力的静止性倾斜错觉。  

头晕( dizziness) ：指空间定向能力受损或障碍，无运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。但不用于涉及意识或认知的界定。

前庭－视觉症状( vestibule-visual symptoms)：源自前庭病变或视觉前庭相互作用产生的视症状。

姿势症状( postural symptoms) ：发生在直立位(坐、站、走，但不包括身体姿势相对于重力线的改变），与维持姿势稳定相关的平衡症状。

前庭疾病症状分类

床旁检查：要重视床旁检查，有针对性、选择性地进行床旁检查，对急诊、重症患者快速鉴别意义重大。如前庭神经炎可通过病史询问和快速检查：朝向健侧的自发性眼震、甩头试验患侧阳性、音叉试验Weber 试验居中而做出初步诊断；而相似的急性眩晕和快速检查：自发性眼震阳性、凝视试验阳性、跟踪试验异常，面部和肢体运动异常、言语障碍则是恶性眩晕的依据。

仪器检查：前庭疾病的诊断，不能没有前庭功能的仪器检查，也不能过分依赖仪器检查。下面是常用的前庭功能检查方法，应有针对性地选择。

前庭双温试验（左：冷热气，右：冷热水）

SRM-ⅣBPPV诊疗系统,用于耳石症的诊断和复位治疗

视频头脉冲试验 vHIT

前庭肌源性诱发电位检查VEMP（左为oVEMP，右为cVEMP）

动态平衡感觉构建试验

前庭自旋转试验

Frenzel镜（弗仑泽尔镜）检查 无线VNG检查

主观视觉耳石器功能检测（xz-2008型）

高频旋转椅试验

静态SVV和SVH(Verti主观视觉耳石功能检测仪)

咽鼓管功能动态评价和变压性眩晕研究

电动转椅-旋转试验

姿势平衡描记 跌倒风险评估

诊断思路：前庭疾病症状的准确采取-是前庭系统病变还是前庭外病变-是急性、发作性还是慢性综合症-是中枢性还是外周性病变-落实到疾病诊断（注意病因的多重性和复杂性，尤其老年人）

内科治疗：如抗晕药对症治疗、内固醇激素治疗、改善微循环治疗（倍他司汀-敏使朗、银杏叶提取物-金纳多）、前庭性偏头痛的预防治疗、庆大霉素鼓室投放治疗梅尼埃病等。

外科治疗：如内淋巴囊减压、半规管填塞、前庭神经切断等手术治疗。

康复治疗：针对前庭损害而进行的康复训练(其实BPPV复位属被动康复)

强调前庭抑制剂治疗前庭疾病的用药原则

常用前庭抑制剂和镇吐剂

加速前庭代偿的药物

ICVD-1肯定了手术治疗在外周性前庭疾病治疗中的作用。

强调了心理治疗在前庭疾病治疗中的特殊和重要作用。

强调了前庭康复在前庭疾病治疗中的特殊和重要作用。 

提出了改善微循环、前庭代偿促进剂的应用。

重申了患者教育、改善生活方式的重要性。

注意防治脱水、低血糖、心动过缓、高血压等并发症。

注意糖尿病、高血压、高血脂等全身共患疾病的治疗。

我国指南强调对伴眩晕的突发性聋者根据听力分型按不同类型进行治疗。

对急性脑梗塞时间窗在3-4.5h内有适应症者应当采用静脉溶栓、取栓、支架治疗。

四、建议下一步应采用的措施

1.学科命名：前庭疾病诊疗中心-前庭疾病医院（院中院）

2.学科定位：独立的二级学科，包括眩晕门诊和病房。

3.学科从业人员：由多学科工作或学习经历(神经科、耳科、眼科、骨科、心理科)的医师、技师、护师和康复师组成。

4.专业范围：从事BPPV复位（手法、仪器）、各类前庭疾病的药物（含溶栓）治疗、外周性前庭疾病的手术治疗、各类前庭疾病的心理疏导和治疗、患者的教育、前庭疾病的康复治疗。

5.学会定位：相应的二级学会或学组也应更名为前庭疾病学会或前庭疾病学组。

6.工作模式：研究型学科, 临床工作与应用研究相结合。按ICVD-1和相关的指南规范临床工作，并进行相关研究。

美国于1985年成立前庭疾病协会（Vestibular Disease Association, VEDA)是以病人和家庭成员、朋友为主体的非营利性组织。其宗旨是促进病人 信息交流，帮助病人与相关专业人员建立联系，提供病人教育信息和情感支持，与各种实验室研究机构保持联系,主动积极参与各种研究，更好得益于最新的研究结果。VEDA作为患者代表参与了2017年美国耳鼻咽喉头颈外科更新版BPPV指南的工作。

建议国内也建立这样类似的组织，可由有公益之心的医务人员、企业、媒体与患者和家属共同参与。在前庭疾病患者和家属与医疗机构的前庭疾病诊疗中心之间搭起沟通的桥梁，方便患者的诊疗和健康教育、方便医务人员随访和研究、方便企业创新发展、方便媒体健康新闻的聚焦。

前庭疾病治疗的终极目标：

①实现老年前庭疾病患者生活自理；

②实现中青年前庭疾病患者回归社会工作中；

③实现特殊岗位前庭疾病患者（如飞行员患者）重返其特殊岗位。

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