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群内精彩讨论 放射线: 双肺多发结节及胸膜下片状实变，实变影长轴平行于胸膜，支气管进入阻塞，多发小结节以中外带分布为主，少量胸腔积液，考虑隐球菌，鉴别结核 joyzhy: 中年女性双肺弥漫细小结节，胸膜下分布，下肺为主，融合成实变，其内支气管变细。胸膜也有增厚并胸水少量，短期复查没有明显变化。考虑淋巴道增殖性病变，1结节病，实变边缘平直、模糊，符合炎性改变，增强扫描未见坏死，符合非干酪性肉芽肿强化，只是分布不典型，外带为主，需要考虑。2肿瘤 a腺癌 外带分布，多发结节播散，但是双肺分布太对称，不太符合；b淋巴瘤，枯树枝、均匀强化实变，淋巴道结节，符合，只是细小结节边缘模糊，周围有纤维化，还是炎性多，放待排。3结核、NTM等感染，增强有血管正常走形不太符合，隐球菌可以胸膜下分布，周围晕征，有吸入史，符合。4吸入导致的过敏性改变，肉芽肿形成，有病史，影像学不了解，放待排。 最后 隐球菌>不典型结节病>吸入所致肉芽肿>淋巴瘤 wj: 1.肺癌？2结核？3.结节病 4.尘肺？5真菌？ 说说你的诊断和为什么其他不是?
wj: 胸膜下，串珠改变，间质增厚，有淋巴分布的结节 星系征？ 这个比较考虑到结节病本来。 或者结核的烟花 这两个比较类似 肿瘤的结节符合吗？ 尘肺一般是吸入+淋巴，而且这个下肺多，应该不像吸收的 赖晓宇: 淋巴道结节 段建民: 中年女性，咳嗽咳痰，胸部CT双肺病变，肺部基础尚可，定位肺内。双肺上叶从肺尖即出现病变，沿着胸膜下走形分布，双肺下叶可见实变。符合淋巴道分布结节。 wj:
王江涛: 外围胸膜下分布，多发结节、实变，支气管充气，隐球菌感染可能，肿瘤不太考虑 若晗: 结节病？ 段建民: 肺尖部位的结节，有些像星系征 赖晓宇: 淋巴道结节：结节病，腺癌，淋巴瘤 首选结节病可能 wj: 可是这个为什么会有一条黑边呢？
王江涛: 也有可能二元 尘缘: 就是一个以肺内弥漫结节表现为主的结节病，最终通过实验室检查排除了肺癌，结核和隐球。 wj:
好好学习: 气腔内+淋巴道都有 段建民: 考虑淋巴系统病变，肉芽肿改变，结节病？ 雪狐7305: 双肺弥漫胸膜下小结节，部分融合实变，长轴与胸膜平行，伴胸膜增厚，脏层胸膜小结节感，考虑结节病？ wj: 怎么排除的? 结核哪里不支持？
雪狐7305: 感染，似乎哪个都不好解释 段建民: 有双肺门的淋巴结肿大
尘缘: 影像表现主要就是胸膜下淋巴道结节+肺内星系征。 洪桥爱: 胸科医院常规治疗无效 衡妈:
wj: 南边说这种弥漫结节最重要是看有没有血播和淋巴道结节，这个淋巴道结节是有的。然后大病灶是否有恶性倾向，这个似乎没有？ 但是这种大片的结节病见过吗？ 你是说形态类似 飞鹰行动: 堆积这个不符合结核 衡妈: 吸入。考虑隐球菌感染 段建民: 病变分布十分对称了，不像结核。 joyzhy: 隐球菌和结节病鉴别 wj:
joyzhy: 隐球菌应该没有胸膜结节。那还是不典型结节病 wj: 这样的结节病你见过吗 这片状的 段建民: 是的，觉得双肺的病变从分布到形态几乎一样，结核菌的吸入不该这样一致性 尘缘: @吴婧南京市第一医院?我猜就是：你们的导航支气管镜加肺泡灌洗既没找到癌细胞，也没有找到结核和隐球病原体。加上病理符合肉芽肿改变。最终也许还有激素治疗后好转的对照证实。这就是一个影像表现不够典型的结节病。 南边: 支气管通畅，远端稍扩张
段建民: 没见过下叶这样片状的结节病，只看肺上叶的星系征，还是像结节病 wj:
wj: 有一点晕和结节融合，隐球菌也有一点道理 南边:
左下肺的
看支气管
joyzhy: 隐球菌有胸膜和叶间裂结节吗 wj:
再看结节
wj: 也有隐球菌符合的地方 赖晓宇: 稍扩张 进入一般后截断 wj: 结节太多，我当时没有考虑隐球菌 尘缘:
南边:
赖晓宇: 但是隐球这样多发的小结节没看过 joyzhy: 双肺分布好对称，这点感染有点不符合 良孑: 两上肺弥漫性粟粒结节，结节聚集呈星系状，两下肺胸膜下实变，长轴与胸膜平行，可见近端充气支气管征及边界清晰的坏死灶， 综和分析，考虑二元，结节病并隐球菌 wj: 是，隐球菌这种结节的没有见过。结节病这种大片也也没有见过。 赖晓宇: 那估计是二元吗？ 结节病合并隐球菌 南边: 这样的结节我们见到的是烟花征
wj: 我觉得大家说的很有道理，但是也有不符合的地方很难解释 南边: 星系征，常规就是结核？结节病？ 尘缘: @赖晓宇 广东省结核病控制中心?原则上不会出现结节病加结核病的二元诊断或者结节病加隐球的二元诊断。 wj: 上肺特像结节病的星系 是，还有结核的烟花 我初诊给的是结核和结节病 隐球菌我当时没有想过 嘻嘻??: @吴婧南京市第一医院?淋巴道多发结节的隐球确实没见到 良孑: 上肺特像结节病的星系 南边: 隐球菌，不支持吧 烟花征——肺泡间隔、肺泡、肺泡管、囊 星系征——淋巴道+间质结节 所以我觉得找到气道结节、淋巴道结节是鉴别的关键点 支气管还通畅 wj: 南边老师说烟花是要气道，而星系是淋巴 joyzhy: 考虑不典型结节病，但是其他也拿不准，跟着学习 南边: 有一些中轴间质好像有结节 我倾向于结节病放前面，结核其次 wj:
南边: 缺的是肺门肿大淋巴结 wj: 结核你说肉芽肿会融合 南边: 会 wj: 这个也有融合，是间质的融合，结节病可以融合吗 雪狐7305: 理论上可以 wj: 烟花和星系的问题我想等会一定对比一下 南边: 结节病、结核病理上如果没有干酪性病灶很难的 肉芽肿类似 wj: 对，这个人没有坏死，增强后，所以结核，没有坏死的少见 也就是说结节病也会融合呈大片？我没有见过 南边: 星系征就是结节的融合 雪狐7305: 所以才会比较难 wj:
为什么这个会有黑线
wj: 如果是淋巴应该紧贴胸膜吧 尘缘: 胸科医院治疗三个月无效，就不用去考虑结核了。他们肯定首先就排除了结核了。 joyzhy: 脏层胸膜？ 衡妈: 过敏呢？ 南边: 那不一定
南边: 过敏不支持 气腔结节为主 嘻嘻??: 过敏不会这么多淋巴道结节 滴水海: 抗结核无效，激素治疗有效 wj: 这些结节是气腔结节？ 衡妈:
好好学习: 吸入，然后进入周围淋巴管 wj: 那不就是尘肺？ 好好学习: 是啊，拆旧 joyzhy: 吸入为啥下肺？一般都是上肺 赖晓宇: 尘肺不符合 位置也不对 好好学习: 不全是，都典型还拿出来干嘛 wj: 这里面有气腔结节？ joyzhy: 气腔拿不准，淋巴道肯定有 wj:
joyzhy: 气腔的话有没有空气潴留？ 尘缘: 尘肺根本不考虑哈。 wj: 我找了一个烟花 虽然有串珠改变，但是支气管壁确实增厚
尘缘: 尘肺是不会分布在胸膜下的。 南边: 没有气腔结节 joyzhy: 支气管壁有提示 wj: 这种串珠是在气道还是淋巴 本例，我觉得没有气腔结节，但是我不知道为什么会有一条黑边 飞鹰行动: 树芽 气腔性结节 好好学习: 大部分淋巴，气道吃不准 尘缘: 本例就是淋巴道来源的结节。 没有气腔和血播结节 wj: 我对于烟花还是有疑问是在支气管远端的肺泡囊里面还是在间质？都是一条，但是似乎远端的从影像上已经区别不了了。所以从中央的支气管血管束可以区别，是这个意思吗 南边: 伴随征象有帮助 1、中轴间质有结节——淋巴道 2、大树芽征、气体潴留——气道 尘缘: 你们这样区分有点复杂，反正我就复杂的问题简单化，如果同时气道和淋巴道都有的，一般就是烟花征了。如果只有淋巴道分布的，就是星系征。 wj: 我原来也是这样想的，但是南边的细节我觉得可以拓展一点思路 尘缘: 太复杂就容易偏差，简单就易操作。等简单的熟练了，再去慢慢增添一些。 wj: 本例我觉得是星系，很明显没有树丫，都是淋巴的结节，堆积的。但是我没有注意中轴间质这个问题，而且结核的烟花我一直不知道位置是支气管腔内还是腔外的间质 南边，就是说如果大一点的支气管血管束有结节，这就不是结核的烟花，这个鉴别结节病的一个细节对吧，但是远端就说不清了吧 尘缘: @吴婧南京市第一医院?烟花可以在肺泡壁上，可以在细支气管壁上，也可以在中间质间的淋巴道上（参与气道结核杆菌的吞噬作用的淋巴细胞吞噬后落到肺泡壁上，支气管壁上或回到淋巴道形成肉芽肿） wj: 南边说不会在中轴间质 我认为可以有，但是这种微小结节的烟花可能不会在中轴间质 烟花好像都是远端的 尘缘: 为什么不会？淋巴道中也可以有肉芽肿 这个肯定会的。只是不多而已。 南边: 不会 中轴间质结核 尘缘: 烟花的实质就是肉芽肿，肉芽肿的分布可以到中轴间质甚至淋巴结。这个没疑问吧 南边: 其实就是原发综合征 wj: 烟花都比较细小，因为受制于气管腔的大小。 南边: 免疫力极其不完善或严重的免疫力低下的（HIV） 尘缘: 原发综合征的实质，就是发生在淋巴道内肉芽肿改变为主，基本不累及气道而已。 南边: 中轴间质结节是指什么？ 是指支气管血管束周围的间质内的结节 最主要是淋巴道 气道来源的结节在哪？在含气腔隙 不会到那里去 但有一种情况是可以 就是巨噬细胞吞噬尘粒——间质巨噬细胞——淋巴管回流，阻塞在淋巴管或淋巴结内，也就是尘肺 三大管道系统是不会直接交通的 wj: 我今天知道了烟花征的结节一直在气腔内
wj: 烟花征在这里面，肉芽肿
尘缘: 所以我咬死了结节病。 wj: 就是有离胸膜有一定距离 南边: 小叶核心的结节也可以啊 wj: 院长，完全正确，而且院长连过程全部答对了 是核心间质的结节 答案：结节病 若晗: 结节病，胸膜下大结节怎么怎么解释 wj: 融合的
南边: 我大概说一下个人的观点 wj: 结核的烟花和结节病星系怎么区别？
wj: 烟花应该是支气管壁-间质吧？ 烟花也是肉芽肿，只是位置应该不一样 烟花在哪里？我还是想不到
尘缘: 对，烟花也是肉芽肿，只不过一般沿气道分布，也可沿气道引流的淋巴道有分布。 而结节病的肉芽肿，只出现在淋巴道，不会出现在气道。 wj:
wj: 这一块？中轴间质是？就是支气管血管束的？ 南边: 对，支气管血管束上 wj:
wj: 这个算吗？本例能不能标一下
南边: 弥漫结节是不能单独拿一个病灶作为判断的 wj: 这个是结核的烟花
wj: 意思是结核的是支气管远端的结节？而结节病会有比较大的支气管血管束的结节？远端的说不清了，要到靠近中央去找？ 南边:
南边: 是 wj: 这个确实有 南边: 这些血管有差异吗？
wj: 是沿着呼吸性细支气管远端的。所以都是远端的 有区别，绿色有结节 尘缘: @吴婧南京市第一医院 说的角度不一样，南大说的也是对的，我说的也没错， 他说的是狭义的烟花征，也就是日常大家说的以晕征，反晕征为表现， 实质为簇状分布在细支气管及肺泡内的肉芽肿改变， 这个定义，把烟花征的肉芽肿直接定义为气道内的改变， 但实质上出现这些烟花征的同时，在病理切片下，在气管周围的淋巴道内同时伴淋巴结及淋巴道内的肉芽肿， 在有些影像下，是和狭义的烟花区分不开的。 南边老师结束语 我们提到的间质结核是指烟花征这类的，初步理解是烟花征好像结节是肺泡间隔上的，但是我们后面做了一些病例讨论，发现主要是存在的一些来源问题。 若结节是肺泡间隔上的，那么结核杆菌又是从哪儿来的？是怎么形成的？ 但我们在做烟花征的第二轮病例读片时发现不对。 这个都是气道来源的，都是气管播散过来的，不过它播散的结核杆菌，如果在肺呼吸性细支气管，这个区域为主发病的，我们称为树芽征。 如果在远端的肺泡管包括肺泡管、肺泡囊、再往下的肺泡里面形成的，就是烟花征更细小的簇。 就认为这个病变都是气道来源的，二者的树芽征与烟花征， 后面我们做了这类的病例讨论，发现二者其实研究价值差不多， 它的表现只是一个大小，都是逐步融合的。 我们做结核发现，除了大片状的病灶，或直接累及到大的气道壁引起的远端的这个改变。 只要是通过支气管壁播散的这类病灶，它都是这两种改变来的，就算是大结节，包括以前的支气管血管束爬行征，都是这类结节逐步融合增大。 我们认为继发性肺结核的根源，其实是气道播散的，就是结节的融合再融合。烟花征不是支气管壁，而是肺泡管、肺泡囊，然后远端的肺泡内发病，然后，我们知道一个肺泡才多大，怎么容得下那么大一个结节？结节长大后的范围肯定不会超过一个肺泡，应该都包括在肺泡跟肺泡间隔内。 我们发现单独的烟花征其实是不多，或多或少会看到气道的树芽征特点； 如大的分枝状的树芽，大的结节我们认为是融合形成的， 结核往往呈多灶性、多态性，这些老前辈们总结出来的东西太实用了。 关于结节病，我们也做了一些，也专门查找了很多资料，并找了很多病例，我们发现这个与烟花征几乎是一模一样的，多聚集； 淋巴道的？ 其实是以小叶核心淋巴道为主，附近蔓延到肺泡腔内、肺泡间隔内，但根本分辨不出来， 但有一个特点——烟花征：气道来源的结节，它的中轴间质上是没有的。 故我认为烟花征，鉴别时就要找是不是间质明显； 如果是淋巴道结节，中轴间质明显有结节的话，那这个就不符合结核。 我们找细支气管，如果这个支气管远端很细小，病灶内细小的支气管远端都通畅的话，也不符合结核的特点， 结核它远端的细支气管内部的粘液栓，就是树芽，不太可能在远端还有那么多细支气管出来； 如果是细支气管穿行于这些间质周围或边上的话，那这个结节就应该不是这个细支气管腔内的。 我们判断这类可能是气道为主，当时思路是这样的。 当然这个分布特点，什么样的都有，以哪类为主。 这是同一个区域、同等条件下的血管，有病灶区域的血管壁上有凹凸不平，有结节重叠在上面。 但是没有病灶的区域很光滑，在这个病灶、这个血管束上，它不是血管里面的结节，是包围在血管周围的间质上有结节，就是所谓的中轴间质有结节，这个就是淋巴道的结节。 最起码通过这个图片，这个淋巴道上有结节。 我们分析的思路大概是这样的，当然伴随还有很多征象。 伴随征象有帮助： 1.中轴间质有结节--淋巴道，2.大树芽征、气道潴留--气道。 肺实质就是含气区域接触的地方。 气道的结节包括肺实质的结节，它在哪里？ 在含气的区域，它可能是可以凸到附近的间质里面，粘液性结节影像能看到，肯定超过一个肺泡，肯定要凸到附近的结构里面，但是不会与血道、淋巴道相通。 血道的结节，肺的血道区域，一般是指肺动脉的血，支气管体循环的不参与，这个不在这讨论。 血道的结节，肺动脉血进入的区域，所示结节就存在那个区域。 淋巴道就是淋巴管所在的区域，淋巴道、淋巴管结节末端要么是小叶核心，要么是小叶间隔，然后正常肺实质里面是没有的。 它所处的区域是不一样的，但是结核引起淋巴道有问题时，就是免疫力低下，正常肺泡里面的巨噬细胞在这个时候起不到作用或没发挥作用的时候，它就会有淋巴管炎引起的，这是原发综合征这类。 能形成肉芽肿结节的一般它的免疫力还可以，能形成对抗，它不会到淋巴道那个区域，这个有差异。 我们做到的就是这样的特点，有可能有点重叠，以后病例越多，有没有其他的特点出来，目前不敢定论。  |
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