小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
肝病的治法与方药 《内经》提出了总的治则：“肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之。用辛补之，酸缓之。” 此后，历代诸家著作中对此有所发展和充实，其论治及治法，分别列在中风、眩晕、郁证、肝火等病症中叙述。 特别是陆老根据古代文记述及他自己的临床心得，把病系统分为肝气、肝火、肝风几个方面，由此而提出一整套治疗肝病的方法，这些方法现在仍为临床广泛使用。 肝病的治疗应从两方面着手。一是直接从肝本脏着手；一是根据脏腑的制约关系经过对他脏的治疗，来到达治肝的目的，即间接治疗，这个疗法就是古代的“隔一”“隔二”治法。 这里重点谈谈肝病的直接治疗。 一、疏肝和泻肝 二者含义相同，肝主疏泄，当肝气郁滞出现各种肝郁症状时，经过疏和泄的治疗，使肝恢复条达，以达到解郁的目的，此即《内经》所谓“木郁达之”之法。 疏理肝气药物的应用：早期，早期肝气郁于本经尚未到达化火、生风、酝酿成疾的情况下可使用柴胡、郁金、香附、青皮、延胡索、川楝子、苏梗、木瓜等，病程稍久可用刺蒺藜、香橼、佛手、玫瑰花、绿萼梅等。 “新病在经，久病在络”，疏通肝气药无用不效。可通过另一疏通肝络治疗，药物：旋覆花、红花、桃仁、九香虫，丝瓜络、地鳖虫、赤芍、川芎、三七等。 当脾气虚弱，肝郁过旺，横逆脾胃，使脾失正常生发之机，胃失通降之势，湿浊瘀滞中焦，出现木克土证候时，应当扶中疏肝双管齐下，方能收效。 疏肝药物的特点，除少数略带甘或酸味外，一般多辛、苦（如香附、延胡索、青皮、柴胡、佛手）。 盖辛能散能走，苦能降能泄，故疏肝药一般辛散而苦，以药物作用来分，大都属理气类，按“肝欲散,急食辛以散之”治则，故疏肝药都具有辛的特点。 疏肝药物虽属温凉之剂，但一般很少有大寒大热者，而只是偏温偏凉之异。偏凉如柴胡、川楝子、赤芍等；偏热如刺蒺藜、延胡索、青皮、九香虫等。由于疏肝药一般均较辛散，故应用时要注意病人体质。 如阴亏较重，则须少用或不用，如用之可适当配合养肝阴药，以免耗气伤阴，便病情加剧。 疏肝方剂： ①小柴胡汤：和解半表半里。如热多寒少，舌苔微黄则去生姜加黄连、竹茹。 本方为和解表里的首方，用于呼吸道感染、胆道感染及经期感冒而出现的半表半里证。 ②逍遥散：疏肝养肝、健脾和胃。 本方是肝郁脾虚的主方（主症：胁痛胀、头晕、疲倦、食欲不振、月经不调、乳房胀痛、脉弦而虚）。 若口苦、咽干、脉弦数，为肝郁化火（热），加丹皮、栀子。本方常用于肝有热象、转氨酶升高，以及月经不调等。 ③四逆散：疏肝理气、止痛、散郁热。用于肝郁胁痛、肝胃不和胃痛、泄泻，以及热郁于里，四肢发凉等郁热证。 胃痛、口干苦、舌质较红、苔黄，加金铃子、延胡索。 ④痛泻要方：平肝、调和脾胃。 用于肝失调达，脾胃运化失常，腹痛、泄泻、肠鸣等，久则加升麻或罂粟壳。 二、柔肝、养肝和滋肝 肝气郁滞日久，病情日虚，营血亏耗情况下，肝必失去营养，肝因缺乏阴液滋润则愈变刚烈，对此应用柔肝之药。若任意使用大量疏肝药，不但不效，反而助邪为患，这就是所谓柴胡升肝阳之说。 柔肝即滋养营血、补养肝体，即“养其肝体，其用自柔”的治法。当肝风内动，并有血虚阴亏证时，单用息风法效果往往不理想，应以滋肝阴而潜阳。 若肝风走窜经络，四肢抽搐或发麻，应养血息风、舒经活络，即“治风先治血，血行风自灭”。 肝藏血，养血就是养肝。柔肝、养肝、滋肝都是通过养血调荣的方法达到治肝的目的。过刚则柔、液枯则滋、血虚则养，名称虽异，含义大致相同。 柔肝药： ①当归：甘辛温，补血活血。 ②白芍：苦酸微寒、养血补阴、柔肝止痛。 ③赤芍：凉血活血、消痛散肿。 ④玄参：苦咸寒，清热滋阴降火。 ⑤女贞子：甘苦平，养阴补肝肾。 养肝滋肝药： 生地、熟地、首乌、阿胶、鸡血藤、龙眼肉、龟甲、枸杞、鳖甲、牡蛎、萸肉、桑椹等。 本类药物的特点都是滋阴补血，其作用为滋养阴液、充实水源。 若有血虚、阴虚阳旺，不论肝气、肝火、肝风等都可酌量配合应用。这类药除三甲——龟甲、鳖甲、牡蛎外，都属甘平、甘温、甘寒之品，大多入肝肾经，故作用也在于补肝肾之阴。 这些药物一般性较滋腻，如在肝气郁滞阶段未出现舌质红或绛、苔少、脉弦细等阴亏之证时，当谨慎使用，否则对肝气的疏泄不利。此外，脾虚胃纳不振者亦慎用，选用时可加健脾行气助消化药。 常用方剂： 一贯煎、左归饮、大补阴丸等。 三、平肝和镇肝 当肝阳过亢，肝风内动时可以采用平肝或镇肝法以息风潜阳。肝风机理如前述。有由肝火演变而来的，属实；若是因阴虚血亏形成的，则此阴虚是因，肝风是果，水亏是本，木旺是标，治疗除平肝外，还要育阴潜阳，或养血息风。 平肝镇肝药：天麻、钩藤、羚羊角、桑叶、菊花、刺蒺藜、珍珠母、龙齿、玳瑁、蜈蚣、僵蚕、铁落、牡蛎、地龙。 临床常用剂： ①平肝潜阳者： 建瓴汤、羚羊息风汤、天麻钩藤饮。 ②镇惊息风者： 羚羊钩藤汤、镇肝息风汤、玉真散、撮风散、大定风珠等。 四、清肝、泄肝和凉肝 对于肝经实火为患，所用药物大致相同，即遵“热者寒之，实则泻之，温则清之”以解除肝经湿热。 清肝法多用于肝经实火的早期，清之不效，再用泄肝法。 清肝药：丹皮、栀子、黄芩、竹叶、菊花、桑叶、连翘、夏枯草等。 镇肝药：羚羊角、龙胆草、芦荟、黄连、黄柏、大黄、赤芍等。 代表方剂： ①龙胆泻肝汤，清泻肝胆实火和湿热。适用于胆囊炎、中耳炎、结膜炎、睾丸炎、外耳道肿、急性青光眼，以及消化道出血由肝火盛引起者、高血压属肝火盛者。 ②当归芦荟丸，适用于肝胆实火引起神志不宁、惊悸抽搐、头晕目眩、两胁痛引少腹、大便秘结、小便黄涩等。 本文摘自《川派中医药名家系列丛书·陆干甫》，中国中医药出版社，2015.11 编著：杨俐、侯文婕、陆希，转自山海经舍，版权归相关权利人所有，转载请注明出处 |
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