【原】漫谈卒中——脑海深处的千年迷影

漫谈卒中

——脑海深处的千年迷影

1.卒中的发现与早期认知

       卒中的发现要追溯到古希腊时期。当时的古希腊，时常会有这样一种奇怪的病人——上一秒还在正常行走或劳作，下一秒突然像被闪电击中一样倒地，有的会在昏迷一段时间后死亡，有的则在醒来后口角歪斜、动弹不得。著名的医学大家希波克拉底观察到了这些奇异病人的共同点，使用 “Apoplexy”一词来描述这种现象，含义为“一个人突然倒下，没有意识或运动，但能够保持脉搏和呼吸”。从此，这些患者遭遇的不知名“急症”才得以有了明确的称呼[1]。

       尽管当时的人们已经知晓了这种可怕的疾病，却不懂得它的发病原因，治疗更是无从下手。希波克拉底的 “四行学说” 用四种体液的盈亏来解释健康与疾病，包括黑胆汁，黄胆汁，痰和血/气，相对应土，气，火和水四种元素。他认为卒中是因为上述四种液体的平衡被打破，黑胆汁和痰淤积于脑室造成血气阻滞，脑血过多，动物元气不能上流入脑而致，。盖伦继承了希波克拉底的衣钵，用生命元气解释卒中，他们的理论流传了将近两千年。

       因为卒中是脑中血液过多或血液的流动受“痰” 所阻，而血又是 “四行学说” 中最重要因素，放血则成为最佳治疗选择，因为 “放血疗法 - Bloodletting” 应该可以开通阻滞，减少血容量。放血疗法在一代又一代医生的吹捧下走向神坛，至于其是否真的有效，却鲜有人细究。查尔斯二世在1685年得了卒中，有癫痫发作，立即接受反复放血，拔火罐和其他液体疗法：催吐，灌肠和促泻。至少放了700毫升血后，不治死亡。

2.跨时代的崭新认识

       进入文艺复兴时期以后，人文主义在欧洲大陆的觉醒导致人体解剖学的兴起。1552年，现代外科学的奠基人，法国外科医生巴雷在结扎颈动脉止血时发现患者出现偏瘫和失语症状。1628年，英国医学家哈维虽然在《心血运动论》中系统阐述了心脏及血液循环理论，虽然哈维对脑部的血管结构和血液循环模式并不十分清楚，但这一切都为卒中真正病因的揭开做好了铺垫。然而认识的道路仍然漫长，一位位科学家用毕生的努力堆叠起小小的砖瓦，最终建起脑血管病学说的宏伟大厦。

       故事开始于瑞士医生维普夫，他发现脑动脉阻塞可引起卒中。自维普夫之后，Apoplexy 一词就成为脑血管意外的专用名词。但对卒中发生原因，维普夫仍沿用古希腊时代的元气丧失学说。上述发现和观点都被收录在1658年出版《中风的历史》一书中。在《解剖观察》一书中，他首次用文字详细描述了颈动脉虹吸部和大脑动脉环（Willis氏环）的解剖结构。2005年，欧洲卒中大会设立维普夫奖，以纪念其对卒中研究做出的贡献[2,3]。

       其次是认识到动脉瘤的破裂可以引起脑出血。1761年，意大利病理学家摩干尼记录了首例蛛网膜下腔出血病例。1813年，英国医生布莱克尔发现一例基底动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血。从此以后，医生们开始用颅内动脉瘤破裂来解释出血性脑卒中。

       最后是发现了血栓形成和脑梗死的关系。1845年，德国病理学家魏尔啸发现腿部坏疽患者常因心衰或卒中而死，他推测是被感染的血管中形成了血栓，由于血栓脱落后阻塞心、脑血管引起心衰或卒中。1856年，魏尔啸发现一例颈动脉血栓形成伴有同侧失明的病例，他认为失明是由于血栓形成使供应眼部的血管阻塞所致。1860年，魏尔啸的学生科恩海姆通过动物实验证明了魏尔啸血栓形成与脑梗死发生的假说。1936年，瑞典医生斯耶克维斯特（Sjoqvist）通过血管造影发现首例因颈动脉瘤血栓引起的颈动脉阻塞病例[4]。

       至此，脑卒中的基本理论基本建立。而与之相关的治疗，还要从一次意外说起。1946年，葡萄牙外科医生多斯桑托斯在剥离患者股动脉血栓时，由于失误将动脉内膜切除，随访几个月后，他发现未对患者造成不良影响，多斯桑托斯因此提出切除病变内膜对动脉功能无影响的观点，无意中开启了颈动脉性卒中治疗的一场革命[5]。1956年，美国休斯敦的丹顿·库利给一位颈动脉分叉处严重狭窄的患者手术，他通过搭桥分流的方式进行颈动脉内膜剥离手术。上世纪90年代，北美和欧洲的两大临床试验证明了颈动脉内膜剥脱术可以减少卒中的发病，美国目前每年进行颈动脉内膜剥脱手术的患者超过18万例。

3.现代卒中治疗体系的构建

       20世纪，现代物理学和技术的飞速进步为卒中诊断插上了腾飞的翅膀，标志性的技术就是脑血管造影术、计算机断层扫描术（CT）和核磁共振成像（MRI）的出现。借助这些工具，临床医生可以直观地观察到缺血性卒中、出血性卒中的脑部病变，脑卒中的影像学诊断方法和标准因此得以确立。

       1973年，在荷兰的实验室，美国化学家劳特伯和英国物理学家曼斯菲尔德合作搭建成世界第一套磁共振成像系统，获得了著名的核磁共振图像“诺丁汉的橙子”。1980年12月3日，该研究团队获得第一幅人类头部的核磁共振图像[6]。

       劳特伯和曼斯菲尔德分享了2003年的诺贝尔医学与生理学奖。20世纪80年代，MRI设备投入商业化生产和临床应用。与DSA和CT相比，除能获得图像外，MRI还能监测人体器官和组织中的化学成分及其变化，这一特点为卒中诊断和研究提供了更加有力的工具。

现代卒中治疗主要分溶栓和介入两种方式。1963年，美国医生杜特尔在腹主动脉造影检查时发现当导管通过狭窄的动脉时，狭窄处血管被意外地扩张，他因此提出了导管扩张治疗血管狭窄的设想。1964年1月，杜特尔医生遇到一位下肢缺血性坏疽但拒绝截肢的82岁高龄女性患者，他用自制球囊导管成功地为患者进行了世界首例经皮穿刺导管扩张手术，杜特尔因此被称为“介入放射学之父”[7]。上世纪60年代，吕森霍普等人开展了颅内动静脉畸形的栓塞治疗。1978年，马蒂亚斯首次进行颈动脉狭窄的球囊扩张治疗术。随着心脏冠状动脉支架技术在临床的成功应用, 研究者在上世纪90年代开始给颈动脉狭窄患者进行支架置人术。血管内介入技术在脑卒中预防和治疗中开始发挥重要作用。

       1983年，德国医生泽默收治了一位基底动脉阻塞引起的卒中患者，由于这类患者的死亡率极高，无奈之下，泽默把溶栓用的链激酶直接注射到患者基底动脉内，几天后该患者竟然神奇地康复出院，这是首位血管内溶栓治疗的脑卒中患者。1999年，美国克利夫兰大学神经内科主任弗兰主导了一项动脉内直接溶栓治疗脑缺血的的临床试验。1996年，美国食品和药品管理局（FDA）批准使用tPA进行溶栓治疗，缺血性卒中治疗进入介入时代。

       新时代的浪潮之下，脑卒中的快速诊断检查程序也应运而生。1997年，为了让脑卒中患者尽快获得溶栓治疗，英国医生加里·福特等制定了首个脑卒中快速诊断程序FAST，他将卒中早期出现的 “面-手-语言” 三大症状 Face（脸/嘴歪）、Arm（手举不起来）和 Speech（话说不清）与 Test（检查）组成“Face Arm Speech Test”，意为卒中快速诊断检查。2007年，英国发起“国家卒中战略计划”，通过媒体让公众掌握脑卒中的简易和快速判断方法，从而让更多患者及时获得抢救和治疗。美国宾夕法尼亚大学刘仁玉与复旦大学闵行医院的赵静教授提出卒中快速诊断程序“中风1-2-0”，1代表“1看1张脸”，2代表“2查2只手”，0代表“聆听语音”，把卒中速诊与医疗急救服务的电话号码120融为一体，易懂易记[8]。

结语

       观望卒中的前世今生，我们可以看到科技的爆发式增长，从古希腊时期维持了千年的“四行”学说，一成不变的治疗方式，到文艺复兴后的观点如雨后春笋，一步步建立卒中的知识体系，再到现代电子计算机的发展，新的诊断治疗手段层出不穷，人类用自己的智慧，勇攀高峰。

       而关于卒中，它依然还有太多未解之谜，它依然在疾病致死率排行中居于前位。对于卒中，我们要利用大数据进行循证医学的研究，而不是盲目的主观臆断；我们需要勇于革新的开拓精神，有足够的耐心与毅力；我们要发扬学科交叉的力量，将计算机物理学等学科的成果，运用到卒中的诊治过程中。我们已经走过太多弯路，但我们也会从中吸取教训，更有信心地向疾病宣战，这正是研究医学史的意义所在，通过对过去的反思与总结，更好地看到未来的微光。

参考文献：

1、张和；卒中简史；中国卒中杂志；2016年第11卷第8期

2、张和；约翰·雅各布·卫普菲卒中奖；中国卒中杂志；2016年第11期

3、李志芳，甄橙；维普夫与维普夫奖；中国卫生人才；2016年第8期

4、张和；卒中分型的历史演变；中国卒中杂志；2016年第11卷第9期

5、方铁，钱海，吴斌等；颈动脉狭窄外科治疗现状；国际神经病学神经外科学杂志；2005年第32卷第5期

6、冯晓源；RI技术发展十年回顾；继续医学教育；2007年第25期

7、徐格林，刘新峰；血管内介入治疗的发展简史；中国卒中杂志；2006年第1卷第1期

8、贾建平，陈生弟；《高等学校临床医学专业·神经病学（第9版）》；人民卫生出版社；2018年7月

作者简介：

张桢，南京医科大学第一临床医学院20级本硕博班

本文为《医学史》课程作业

YIXUELISHI

医学的历史与文化