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来源：中国老年保健协会骨关节保护与健康分会 作者：黄野   前言 在2021年5月16日中国老年保健协会骨关节保护与健康分会的成立大会上，全国的保膝同道们齐聚一堂，确定了保膝学科的五个技术发展方向，分别是：单髁技术，膝关节周围截骨技术，微创保膝技术，外固定架技术和非手术治疗。作为一个新兴学科，有人问，保膝都包含哪些内容?保膝不是一项单一的技术，而更像是一个理论和技术的武器库，包含着从对因治疗到对果治疗，从无创、微创到小切口，从内固定到外固定架治疗等各种治疗技术手段。我们基于对膝OA发生发展内在规律的统一理解，将各种技术有机的串联起来，形成了一套完整统一的治疗逻辑和思想体系。我们不拘泥于某种技术本身，而是通过对膝关节病情的准确判断，选择最适合的方式给予患者最精准、最微创的个性化治疗。 2021年保膝学科的发展在上述五个方向上都取得了长足的进步。在此我仅做贝海拾遗，为各位学组组长的年终盘点，做一个总结。盘点2021年，我们不能脱离国内和国际疫情的大背景。疫情无疑对国内的医疗、医疗器械的生产和进口都产生了不小的影响，即便如此保膝仍然能够取得这样的成绩，实属难能可贵。  一、单髁技术 当三年前有人说中国的单髁市场会成为世界第一大市场的时候，我会礼貌地认为这只是一个美好的愿景。而在单髁连续多年保持年增长50%之后，2021年的单髁年手术量一举攀升到了3万台，我们忽然发现“世界第一”竟然已经触手可及。有人不禁会问，这一增长是稳固的吗？是可持续的吗？我想事实可以回答这个问题。第一，国内涌现出一批年单髁手术量超过百台，甚至达到几百台的基层医院，广大基层医院学习和实践单髁技术的热情空前高涨。这也反映出基层患者数量巨大，他们对更微创、更精准的关节置换治疗的追求，已经超过了他们想去“大医院”治疗的需求。中国单髁的增长有广泛的基层和群众基础。第二，单髁临床知识与技能大赛连续第二年成功举办。今年的大赛有300余名中青年选手参与；几十名评审专家在初赛，复赛和决赛阶段，全程陪伴，一丝不苟地为选手点评打分；四轮次的网上答疑每次都有7000-10000人关注；复赛的手术操作视频共有十几万人网上点赞；最终产生的全国12强，在总决赛上的比拼扣人心弦，精彩纷呈。单髁大赛已经成为骨科领域内备受瞩目的大赛之一。大赛通过以赛代练的形式，每年都培养一批单髁的优秀后备人才，我们有理由对单髁发展的未来充满信心。第三，2021年，响应国家医疗产品走国产化道路的号召，一批国产单髁产品犹如雨后春笋般涌现出来。国货精品的加入，为中国成为世界第一大单髁市场，提供了坚实的生产基础和研发基础。加之国产化政策的助力，我们相信中国的单髁事业不会是昙花一现，而是方兴未艾。 二、膝关节周围截骨技术 今年截骨术的进展，主要体现在数字骨科领域。如何精准的把控力线，一定要从术前设计和精准的术中操作入手。而精准的手术操作，需要医生长期经验的积累。对于初学者来说，这个学习曲线是漫长的。数字骨科技术的引入，为解决这一难题提供了有力的武器。2021年，新型3D打印定制化导板已经开始在临床上应用，小型化的PSI导板可以准确有效地引导医生完成术中截骨、力线调控，和实施内固定等操作。大大增加了手术的安全性和精准度，减少了透视次数，让初学者也可以达到专家级的手术效果。与此同时，我们还将人工智能技术引入到截骨的术前设计和PSI导板的生成过程中来，可以大大减少人为的参与，最大程度的缩短了导板从设计到完成生产的时间。一直以来，3D打印的个性化导板只能少量生产，这严重影响了PSI在临床上的推广，成为阻碍整个3D打印产业扩大的瓶颈问题。而人工智能设计方案的出现，将使PSI导板可以一键生成，节省大量的人力成本，实现PSI的量产化。未来截骨的3D打印导板将会走进广大基层医院，满足初学者安全准确完成截骨手术的需求，让广大患者从中受益。根据不同医院的需求，术中导航和机器人手术，也将成为解决截骨手术精准度的有力武器。2021年的《实用骨科杂志》，出版了一期关于PSI辅助截骨术的专刊，大家有兴趣可以看一看。 三、微创保膝技术 与运动损伤科更多关注于运动性急性损伤不同，微创保膝更多关注于退变性的软骨，韧带和半月板的损伤，更强调下肢力线不良在慢性损伤中发挥的作用。通过不断地临床总结，越来越多的运动医学的医生意识到，对于退变性软骨和半月板损伤，单纯关节镜修补和清理的作用是有限的。因为下肢力线不良作为退变的根本病因，始终无法去除。因此解决这一类问题，需要运医医生具有整体观和大局观，不仅看到关节内的损伤，还要特别关注关节外的力线偏移。将矫正下肢力线和关节内修补相结合，内外兼修，因果并治，才能取得更确定更持久的疗效。在欧洲、日本和韩国，大多数的截骨手术，都是由运医的医生来完成的。他们的治疗范围从运动性损伤扩大到退变性损伤，治疗适宜年龄也从45岁扩大到了65岁。学习截骨术，已经成为运动医学发展的一个重要方向。除了HTO结合关节镜治疗退变性关节病以外，在运医的其他领域，截骨术结合关节镜也发挥着重要作用。比如治疗髌骨不稳定，在重建髌股韧带、加强约束力的同时，我们意识到纠正股骨远端的外翻和内扭畸形（即使是非常轻度的），可以有效地减小髌骨的异常受力。从而从根本上去除髌骨脱位的动力性因素，在髌骨不稳定的治疗中发挥决定性的作用。再比如纠正胫骨平台过大的后倾，保护重建的前交叉韧带；以及纠正胫骨平台前倾，治疗膝关节矢状位不稳定和假性胫骨后脱位等。运动医学医生保膝理念和整体观的养成，将大大丰富治疗病种，增强治疗的有效性和持久性。相信在不久的将来，国内运医医生也将与国外同道一样，成为截骨术的主力军。  四、外固定架技术 在保膝的各种治疗中，外固定架治疗仿佛就是为了解决那些内固定解决不了的难题而存在的。外固定架技术在纠正多方向、多中心的复杂畸形，或伴随软组织条件差的畸形中，发挥着无可替代的作用。外固定架技术由来已久，然而它与切开复位（或截骨）内固定，属于完全不同的技术体系。它需要医生重新开始学习。而以往的伊氏架有组架困难、调架过程依赖经验、患者住院时间长等问题，因此令很多初学者望而却步，限制了外架的推广和发展。而六轴外架的出现，给外固定架技术带来了里程碑式的变革。架子结构相对简单；调整更多的依赖于术前设计和计算机软件方案，对医生经验的依赖度降低；患者可以自行调架，极大缩短了住院时间和复查次数，大大降低了学习外架技术的门槛。目前，保膝的外架教育大多集中于六轴外架对复杂下肢畸形的矫正，更加注重术前的畸形分析和矫正方案设计。可以毫不夸张的说，每个对复杂畸形矫正病例的解析，都是一堂生动的外架教学课。这也彻底改变了以往外架治疗“轻设计，重经验”的局面。此外，六轴外架调整的方案目前都是构建在二维影像上的，注册过程对于初学者来说相对繁琐复杂。目前CT已经成为国内各级医院的标准配置，以三维CT为基础的国产化软件程序的出现，将使外架的注册过程变得更加简化。而计算机对骨性解剖标志和外架标志点的自动识别，也使外架术前计划实现人工智能化成为可能。 五、非手术治疗技术 在众多保膝的非手术治疗中，PRP在治疗膝骨关节炎中的应用可圈可点。在近十年国际发表的关于PRP的文献当中，有65%的文章是与治疗膝OA相关的。远多于治疗腱性疾病和骨不连的文章。这也印证了PRP在诸多适应证当中，目前的最佳适应证依然是膝关节OA。尤其是对于慢性持续性疼痛的治疗，其作用明显优于透明质酸钠注射和激素注射。并且PRP有明显逆转软骨的分解代谢、促进软骨合成代谢、改善软骨功能的作用。这是目前所有药物治疗都无法做到的。但我们在选用PRP之前，首先要明确的是“此PRP非彼PRP”，PRP是有很大区别的。临床上通常把PRP根据血小板浓度、白细胞浓度和激活方式不同分为两大类。第一类抽血量大（40毫升以上），PRP提取自离心后的棕黄细胞层，血小板浓度高，而白细胞的浓度也很高，通常采用体外活化方式，用于创面或骨不连部位。第二类抽血量小（9-15毫升），PRP提取自血清当中，血小板浓度在2-3倍左右，白细胞浓度低，特别是中性粒细胞浓度非常低，自主体内活化。这一类PRP由于白细胞含量低，被称为贫白细胞PRP。大量实验室研究，回顾性研究和RCT研究都证实，贫白细胞PRP才是关节内注射治疗膝OA的首选。而富白细胞PRP由于有大量无差别杀伤性的中性粒细胞的存在，对软骨的破坏作用甚至大于生长因子的修复作用，不适合关节内注射。我相信随着保膝医生对PRP理解的深入和经验的积累，以及贫白PRP采集装置的国产化，PRP治疗膝OA的春天不久就会到来。 六、保膝教育 保膝市场的快速增长，是和保膝教育分不开的。保膝不仅仅需要对医生进行教育，更需要对患者进行教育。2021年全国保膝同道联合起来，进行了两次大规模的全国性义诊活动。一次是“5.27我爱膝，保膝义诊日”活动，一次是“重阳节全国骨病义诊周”活动，两次义诊都有三百家以上的医院积极参与，各地义诊现场患者众多，场面火爆。一方面说明全国膝关节疾病患者众多，另一方面反映出患者对保护膝关节知识的渴求。义诊活动使广大患者了解到关节置换不是治疗膝关节骨关节炎的唯一手术手段和最终的宿命，许多微创精准的治疗方法，都可以保护和保留住患者的膝关节。分析中国保膝市场的快速增长，已经不能简单用技术的快速推广来解释，它的底层逻辑是患者对东方健康理念的文化认同，和广大医生和患者日益增长的文化自信。随着保膝教育的不断普及，将有越来越多的患者了解保膝、认同保膝，保膝事业必将在中国的文化沃土中生根发芽，枝繁叶茂。 爱因斯坦曾经说过，“重大问题的解决方案，都不会出现在产生这个问题的维度上，而往往存在于另外一个维度”。医者同理，很多看似用某种技术手段非常难以解决的棘手难题，当我们跳出固有思维，换用另一种技术时，往往可以迎刃而解。当全膝不能很好地解决年轻患者的功能和满意度的问题时，我们可以采用截骨和单髁；当关节镜不能很好地解决退变性关节病的时候，我们可以结合截骨矫形；当截骨内固定不能很好地解决旋转和长度畸形的时候，我们可以选用外固定架；当药物治疗不能逆转软骨分解代谢，解决关节内慢性炎症状态时，我们可以试试再生医学；人类肉眼和手工操作无法达到我们需要的手术精度和一致性时，我们可以辅以数字化技术。 保膝学科就是集各种保膝技术于大成者，保膝医生的最高境界就是在各种不同技术之间自由切换和选择，正如老子所言，“大象无形”。这需要保膝医生掌握尽可能多的技术，积累足够多的临床经验，所以在博大精深的保膝学科面前，没有“大师”，我们都还只是“行者”，都是走在取经路上的唐僧而已。唐僧之所以被人记住，不在于他达到了多么高的佛之境界，而在于他一生努力，历经九九八十一难，披荆斩棘，向着目标一路前行。保膝精神就是“唐僧”精神。 站在2021年的坐标上回顾保膝之路，如今的保膝少了一些当年与少数知己“孤身纵马，生死无话”的悲壮，多了一些“千骑卷平冈”“万骑貔虎噪”的豪迈，这之间也仅用了短短几年的时间。这个世上本没有路，走的人多了也就成了路，只要方向正确，这条路一定会成为一条康庄大路! 谨以此文，感谢2021年所有为保膝事业辛苦工作，默默奉献的同道们！ 作者简介
黄野 北京积水潭医院矫形骨科，主任医师。现任AO技术委员会（AOTC）委员；AO国际保关节专家组（PJPGEC）常委；AO膝关节骨关节炎讲师团讲师；中国老年保健协会骨关节保护与健康分会会长；中国研究型医院学会关节外科专业委员会膝关节保护与矫形学组组长；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会保膝学组组长。倡导膝关节骨关节炎的阶梯性外科治疗，致力于截骨技术和单髁技术在世界范围的推广和普及，并在国内外多个学会和杂志社任职。 |
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