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— 转载应经“ICU护理之家”同意 — 失禁性皮炎（incontinence-associated derma titis，IAD）是指皮肤长期暴露于尿液和/或粪便中导致的皮肤炎性反应[1]。压力性损伤（PressureInjury，PI）俗称压疮，是由于强烈或持续存在的压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗设备有关[2]。虽然二者的发生机制不同，但临床上两者往往存在效应关系。有研究表明IAD是PI发生的重要因素。IAD患者皮肤屏障能力及压力耐受性减弱，加之皮肤微环境改变（汗液、大便）的刺激，容易发生PI [3]。
 患者入院后采用布里斯托量表、Braden量表对全身皮肤进行评估，大便失禁平均频率≥3次/ｄ及布里斯托大便6、7型患者采用“会阴部评估量表”评估发生IDＡ风险，对于存在IAD风险患者应在床头卡张贴“皮肤管理警示牌”，每班护理人员2h评估1次患者骶尾、肛周大便失禁情况。  选择PH 5.5~5.9的弱酸性清洗液清洁皮肤，对于已经出现红斑或IAD患者应给予0.9%氯化钠注射液清洗；擦洗应利用一次性湿纸巾代替反复利用清洁巾；避免使用纸质尿不湿、尿布摩擦、压迫皮肤及反复擦拭皮肤。 （1）造口粉 造口粉由黄原胶、羧甲基纤维素钠、瓜尔豆胶组成，避免使用甘油、尿素霜等高浓度保湿剂。 （2）皮肤保护膜 喷洒造口粉后距离皮肤10cm处喷洒皮肤保护膜，使皮肤表面形成透明保护膜。每8h重新清洁皮肤并喷洒皮肤保护膜。 （3）辅助器具 布里斯托粪便类型评估5，6型患者应使用卫生棉条、肛门栓剂等失禁管理用品；布里斯托粪便类型评估7型患者应使用大便引流装置、肛门塞等失禁管理用品；长期浸润尿液、粪便的破损性皮肤应使用泡沫敷料、水胶体敷料等失禁管理用品；若发生真菌性感染应积极、合理应用抗真菌药物，同时可应用护肤产品保护局部皮肤。禁止患者之间交叉使用失禁保护用品，避免发生交叉感染。 （4）纠正腹泻 每日腹泻超过2次的患者应询问营养师与主治医师，纠正和合理搭配饮食，减少由于腹泻导致皮肤长时间暴露在尿液、粪便刺激中；对于无法经口进食者应积极给予肠内、肠外营养支持，避免由于低蛋白血症和营养不良增加压力性损伤发生风险[4]。 （1）采用Borchert构建的IAD严重程度评估工具，评定患者肛周、会阴、生殖器、大腿内侧皮肤等13处易发生IＡD部位，各部位评分赋值为1~3分，1分即为皮肤粉红色或红色，2分为皮肤红疹，3分为皮肤缺失[5]。 （2）压力性损伤分期采用美国压力性损伤咨询委员会确认的分期标准，其中 I期：皮肤完整，但骨隆突处红斑压之不褪去； II期：皮肤破溃或血清样水泡，创面粉红色且周围组织无坏死； III期：皮肤下脂肪暴露，但未见肌腱、骨头、肌肉； IV期：肌腱、骨头、肌肉外露，皮肤呈紫色或褐红色； 不可分期阶段：无法确定组织缺损程度，需彻底清除腐肉、坏死组织或焦痂辅助确定深度[6]。 （1）根据患者压力性损伤严重程度设置护理目标，1期压力性损伤患者以解除局部压力、保持皮肤整洁干燥为主要目标。受压部位行常规清洁后给予水胶体敷料或者泡沫敷料贴敷，更换敷料频率为每5~7天1次。 2期压力性损伤以预防感染为主要目标，针对破小水泡行常规清洁后给予水胶体敷料或者泡沫敷料贴敷，更换敷料频率为每2天1次，针对直径超过5mm的水泡常规消再清洁后去除，采用泡沫敷料贴敷，根据患者局漏液情况换药。 3期及以上压力性损伤患者主要以彻底清创，清除坏死组织，促进新生肉芽组织生长为主要护理目标。 （2）加强翻身，卧位适宜，防止压力性损伤加重和新压力性损伤产生[7-8]。 合理翻身，间隔时间不超2h，每次翻身之后观察受压部位是否出现压红的红斑，发现下红部位，行指压试验，若红斑压之褪色，则缩短翻身时间，以缩短半小时递减，以翻身后3min内压红消退为合适翻身时间，避免局部受压，翻身时避免拖、拉、拽等增加摩擦力、剪切力的动作；同时改善支撑物，选择10cm厚度海绵垫或静态压床垫进一步预防压红的出现。若红斑压之不褪色，则在以上预防措施基础上进一步明确受压部位的压力性损伤分期，给予针对性的护理措施，交替采取卧位。 取压力性损伤面向下的卧位时，在压力性损伤周围加垫软枕，悬空损伤部位，避免受压，此卧位每次不超过1h，取侧卧位时从患者侧卧30°为宜，用枕头支撑，避免骨突部位受压。平卧时床头抬高不超过30°，注意观察其全身皮肤情况，认真做好记录，防止产生新压力性损伤。 （3）大小便失禁、引流液污染、出汗等原因可引起皮肤浸渍、变软，增加发生压力性损伤的危险性，及时处理大小便，更换敷料，及时更换干净衣裤及床单被褥，避免皮肤潮湿，易出汗的皮肤及时擦干，涂抹除汗液；对于渗液浸渍的皮肤，使用3M液体敷料喷涂，预防性保护皮肤；对已发生压力性损伤部位使用相应敷料贴敷，补充皮肤必需氨基酸，促进局部血液循环，促进皮肤修复。 投稿作者：王转鹏 工作单位：延安大学咸阳医院 参考文献: [1] GRAY M ,BEECKMAN D ,BLISS D Z ,et al.Incontinenceassociated dermatitis :a comprehensive review and update[J].J Wound Ostomy Continence Nurs ,2012 ,39(1) :61-74. [2] Wound , Ostomy and Continence Nurses Society-Wound Guidelines Task Force.WOCN 2016 guideline forPrevention and management ofPressure injuries (ulcers): an executive summary[ J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2017,44(3): 241 - 246. [3] 魏力,鲍雨婷 . 老年失禁性皮炎患者的压力性损伤风险预测研究 [J]. 中华老年医学杂志 ,2020,39(3):328-330. [4] 徐慧敏,洪洋,吴娟. 造口袋防治大便失禁患者失禁性皮炎效果 的 Meta 分析[J]. 重庆医学,2017,46(33):4690 - 4694. [5] Borchert K,Bliss DZ,Savik K,et al. The Incontinenceasso - ciated dermatitis and its severity instrument: development and validation [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs,2010,37(5):527 - 535. [6] 褚万立, 郝岱峰. 美国国家压疮咨询委员会 2016 年压力性损伤的定义和分期解读[ J/ CD]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2018,13(1):64 - 68. [7] 徐慧.伤口造口小组在压力性损伤高危者皮肤管理中的应用[J]-护理实践与研究.2017,14(20):67 68. [8] 林粤祺,王永娜,云燕,等伤口专科小组巡查在压疮护理管理中的应用[J].护理实践与研究,2018,15(1):140-141.
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来自： 新用户21997065 > 《医疗护理文章》
