激素疗法治疗绝经症状

引言 — 女性平均绝经年龄为51岁，95%的末次月经发生在45-55岁。绝经伴随卵巢雌激素生成明显减少。大多数绝经期女性的血清雌二醇浓度较低，且存在血管舒缩症状(潮热)。雌激素是缓解潮热和其他绝经期症状的最有效治疗。约50%的绝经期女性最终会出现外阴阴道萎缩症状，包括阴道干燥和性交痛，现在这些症状合称为绝经期泌尿生殖系综合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM)。

本文将总结绝经症状的绝经期激素治疗(menopausal hormone therapy, MHT)。与绝经相关的其他内容，包括非激素治疗，详见其他专题。

●(参见 “绝经后激素治疗制剂”)

●(参见 “绝经期激素治疗的利弊”)

●(参见 “绝经期潮热”)

●(参见 “绝经的临床表现和诊断”)

●(参见 “绝经期泌尿生殖系综合征(外阴阴道萎缩)的治疗”)

绝经期激素治疗

定义和目标 — MHT是一个广义概念，既指子宫切除者的无拮抗雌激素治疗(estrogen therapy, ET)，又指子宫完好者的雌-孕激素联合治疗(estrogen-progestin therapy, EPT)，添加孕激素是为了预防雌激素相关子宫内膜增生。一些专家称其为“激素治疗”(hormone therapy, HT)，而不是MHT，过去的名称是“激素替代治疗”(hormone replacement therapy, HRT)。无拮抗的雌激素治疗有时称为ET，而联合治疗称为EPT。不过，我们首选通用术语MHT来描述加或不加孕激素的ET[1]。

MHT主要是为了缓解潮热。与围绝经期和绝经期相关且ET有效的其他症状包括：睡眠障碍、心境不稳定/抑郁，有时还包括关节疼痛。

治疗潮热等绝经症状需要全身性雌激素；若仅治疗GSM，应选择低剂量阴道雌激素，而非全身性雌激素。阴道雌激素在GSM中的应用详见其他专题。(参见 “绝经期泌尿生殖系综合征(外阴阴道萎缩)的治疗”和'其他指征’)

雌激素 — 所有类型的雌激素都能有效缓解潮热[2-5]。(参见 “绝经期潮热”，关于'绝经期激素治疗’一节)

一篇meta分析纳入24项有关绝经期ET的试验，共3329例绝经后女性，发现ET组潮热发生率下降较多(与安慰剂组相比，加权均数差值为-18次潮热/周；95%CI -22.86至-12.99；减少75%)[4]。与安慰剂组相比，ET组潮热严重程度减轻也更明显。

另一篇meta分析显示，在治疗潮热方面，等效剂量的不同雌激素似乎效果相当，包括17-β雌二醇(口服1mg/d或经皮0.05mg/d)，以及结合雌激素(0.625mg/d)[5]。这些剂量可使大约80%的患者潮热完全消失，并使剩余患者的潮热发生率及严重程度下降[4]。

给药途径 — 雌激素有多种剂型：口服、经皮、局部用凝胶和洗剂，以及阴道环。在部分国家，还可通过皮下植入给予雌激素(表 1)。这些雌激素制剂的效价不同，因此用药剂量也有差异，但其缓解潮热的效果差异不大。制剂/剂量的最终选择取决于患者意愿、药物的可获得性及费用。(参见 “绝经后激素治疗制剂”，关于'雌激素制剂’一节)

我们最常用经皮或口服制剂开始治疗。首选17-β雌二醇，而非结合马雌激素(conjugated equine estrogen, CEE)等其他雌激素，因为前者的结构与卵巢分泌的主要雌激素相同(生物同质性)。应避免将口服雌激素用于以下女性：高甘油三酯血症、活动性胆囊疾病，或已知有血栓形成倾向[如凝血因子Ⅴ Leiden突变，无论有无静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)病史]。先兆型偏头痛女性也首选经皮雌激素[6-9]。不过，较年轻且平素体健的绝经后女性中，VTE和脑卒中的基线风险都很低。因此，如果患者偏好选择口服剂型而非经皮剂型(出于花费或个人意愿)，我们认为口服雌激素是安全的。(参见 “绝经后激素治疗制剂”，关于'雌激素制剂’一节)

口服和经皮制剂之间的其他差异包括：

●口服雌激素对血脂的影响更为有利，包括HDL增加和LDL减少，但没有证据表明能带来长期临床益处。如上文所述，口服雌激素与血清甘油三酯增加有关。(参见 “绝经期激素治疗和心血管风险”，关于'血脂’一节)

●与经皮制剂相比，口服雌激素还会增加性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin, SHBG)水平，从而导致游离睾酮水平下降。理论上讲，这会对性欲和性功能产生负面影响，但尚未得到证实。

●口服雌激素对甲状腺素结合球蛋白(thyroxine-binding globulin, TBG)和生物可利用的甲状腺素(T4)有类似效应，即增高TBG并降低生物可利用T4(参见 “药物与甲状腺激素的相互作用”，关于'影响甲状腺激素在血清中结合的药物’一节)。口服雌激素也可升高皮质醇结合球蛋白(cortisol-binding globulin, CBG)水平，导致血清总皮质醇水平升高，因此，解读口服雌激素者的血清皮质醇水平时可能受到误导。(参见 “地塞米松抑制试验”)

剂量 — 每日给予“标准”剂量雌激素足以缓解多数女性的症状，如17-β雌二醇口服1mg/d或经皮0.05mg/d[3-5]。但双侧卵巢切除术后的较年轻女性例外，她们在术后最初2-3年内常需要较高剂量(如2mg口服雌二醇或0.1mg经皮雌二醇，或其他等效药物)；随后可逐渐减量。在过去及妇女健康行动(Women's Health Initiative, WHI)试验中，常使用口服CEE(0.625mg/d)，但目前已较少使用。(参见 “绝经后激素治疗制剂”，关于'等价剂量’一节)

以前对绝经后女性采用“通用”雌激素给药法，例如对所有女性的起始剂量都相同(“标准剂量”)，如果症状缓解，则无限期持续使用此剂量。但目前的给药方式通常为从较低剂量开始，如经皮雌二醇(0.025mg)或口服雌二醇(0.5mg/d)，再逐步增加剂量至症状缓解。这种方法不适用于原发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency, POI)女性，其所需日剂量更高。(参见 “早发型原发性卵巢功能不全(卵巢早衰)的治疗”，关于'雌激素治疗’一节)

与标准剂量治疗相比，应用较低剂量时阴道出血更少，乳房触痛更少[10]，对凝血和炎症标志物的影响更小，且发生脑卒中和VTE的风险可能更低[2,11]。经皮雌二醇制剂的最低可用剂量为0.014mg，获准用于预防骨丢失，但约50%的患者采用该剂量可一定程度缓解潮热症状[12]。

孕激素 — 对于所有子宫完整的女性，补充雌激素时都需加用孕激素以预防子宫内膜增生，无拮抗ET使用仅6个月即可引起子宫内膜增生。子宫切除术后的女性不应加用孕激素，因为除了预防子宫内膜增生和子宫内膜癌，孕激素没有其他健康益处。(参见 “绝经期激素治疗的利弊”，关于'子宫内膜增生症和子宫内膜癌’一节)

用法用量 — 我们首选的孕激素是口服微粉化天然黄体酮：200mg/d，每月连用12日，这是一种模拟绝经前女性正常黄体期的周期性方案；或者100mg/d(持续性方案)。我们建议睡前口服黄体酮，因为其代谢产物中有些。有理由认为天然黄体酮对心血管系统更安全(无不良血脂反应)，对乳腺也可能更安全。若使用较低剂量的雌激素，如0.014mg经皮雌二醇，只需很少量的孕激素(每6-12个月给予1个12日疗程[13])。(参见 “绝经期激素治疗和心血管风险”，关于'孕激素的作用’一节和 “绝经期激素治疗与乳腺癌风险”，关于'孕激素的类型’一节)

研究最广泛的子宫内膜保护制剂是WHI采用的合成孕激素，即醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate, MPA)(2.5mg/d)。WHI研究显示，虽然MPA有保护子宫内膜的作用，但与结合雌激素联用时，会增加冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD)和乳腺癌的风险。此外，与周期性MPA方案相比，连续性治疗方案的乳腺癌风险可能更高。(参见 “绝经期激素治疗与乳腺癌风险”，关于'孕激素的影响’一节)

用药频率 — 使用雌激素标准剂量的女性需要每月使用孕激素。其他已应用的孕激素给药方案还包括季度方案，即每3个月仅给予一段时间的孕激素。然而，目前认为孕激素的季度方案不具有充分保护作用，不推荐用于使用雌激素标准剂量的女性。但对于使用较低雌激素剂量的女性，如0.014mg经皮雌二醇，只需很少量的孕激素(每6个月进行2个12日疗程)。有时会尝试孕激素阴道栓剂，但关于子宫内膜安全性的数据也较少[14]。(参见 “绝经期激素治疗的利弊”，关于'子宫内膜增生症和子宫内膜癌’一节)

副作用 — 雌激素常见副作用包括乳房疼痛，通常可通过降低剂量来减轻这种作用。一些女性在接受孕激素治疗时，会出现心境症状和腹胀感。接受周期性EPT的女性几乎都会发生阴道出血，该现象常见于使用EPT连续治疗方案的最初数月。(参见上文'孕激素’)

由于心境方面的副作用和腹胀感，部分女性不能耐受任何形式的周期性口服孕激素治疗。此外，周期性孕激素治疗通常会引起每月的撤退性出血，这对许多女性而言可能是一种生活方式方面的问题。若担心这些问题，我们建议更换为孕激素连续治疗方案。这种方法往往能缓解心境症状和腹胀感。然而，对于刚绝经不久的女性，突破性出血往往不能避免。(参见下文'子宫内膜监测’)

若不能耐受周期性或连续性口服黄体酮方案，可使用其他方案：

●阴道用微粒化黄体酮–有些女性更容易耐受经阴道给予微粒化黄体酮胶囊，而非口服。

●释放左炔诺孕酮的IUD–一些医生会选择超适应证使用释放低剂量左炔诺孕酮的宫内节育器(intrauterine device, IUD)。患者通常会与妇产科医生共同讨论此方法。许多国家已上市释放较低剂量左炔诺孕酮的IUD用于绝经期女性，但美国除外。(参见 “绝经后激素治疗制剂”，关于'左炔诺孕酮宫内节育器’一节)

●结合雌激素/巴多昔芬–另一种方案是结合雌激素-巴多昔芬复方制剂，巴多昔芬(bazedoxifene)是一种选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulator, SERM)。该产品用于治疗绝经期血管舒缩症状和预防骨质疏松。在这一联合方案中，SERM巴多昔芬可预防雌激素诱导的子宫内膜增生，故不必添加孕激素。潜在适用人群包括：存在中至重度潮热但在使用标准EPT后出现乳房触痛的患者，或是因副作用而不能耐受任何形式孕激素治疗的患者。与其他SERM相似，使用巴多昔芬也会增加VTE的风险。尚未发现CEE/巴多昔芬对VTE存在加性作用，但仍需更长期的研究来全面阐明此风险。 (参见 “绝经期潮热”，关于'苯卓昔芬/结合雌激素’一节)

WHI研究后临床实践的变化

●MHT处方率下降–自2002年首次发表WHI研究结果以来，MHT的使用减少了约80%[15]。尽管大量数据表明较年轻的绝经后女性使用MHT十分安全，但其处方率仍然极低。目前在围绝经期/绝经后女性中的雌激素处方率仅3%-4%，而WHI研究前为25%-30%[16,17]。(参见 “绝经期激素治疗的利弊”)

●需要加强绝经期医学方面的培训–新数据表明，无论是医学院校毕业生，还是内科和妇产科住院医生，目前几乎未接受过绝经期女性治疗方面的培训[18,19]。一项调查纳入了这些专科中培训最后1年的住院医生，30%-50%的受访者表示对治疗绝经期女性“毫无”把握[20]。此外，50%-60%的受访者无法确定一名有重度症状的52岁绝经期女性(无雌激素禁忌证)最适合哪种治疗，也无法给一名平素体健的39岁POI女性推荐适宜的治疗。这些数据强调了医学生、住院医生和初级教职工(junior faculty)迫切需要加强绝经期医学教育。

替勃龙 — 替勃龙在欧洲和其他国家广泛用于潮热已有多年，该药是合成的类固醇，其代谢产物兼具雌激素、雄激素及孕激素的作用。该药未在美国上市。与安慰剂相比，替勃龙可减少血管舒缩症状，但有效性不如雌激素治疗[21]。替勃龙对骨密度也有益，对性功能障碍的症状可能也有轻度益处。但该药对有乳腺癌病史的女性会增加复发风险，还可能增加60岁以上女性的脑卒中风险[21]。该药对性功能和骨骼的作用详见其他专题。(参见 “绝经后女性骨质疏松的治疗概述”，关于'不推荐的治疗’一节和 “女性性功能障碍概述：治疗”，关于'替勃龙’一节)

替勃龙对血管、乳房和子宫内膜的影响包括：

●脑卒中–LIFT(Long-term Intervention on Fracture with Tibolone)试验旨在确定替勃龙对绝经后女性椎骨骨折风险的影响，共纳入4538例女性，平均年龄为68岁，但因为与安慰剂组相比，替勃龙组有脑卒中的超额危险度(RR 2.2)，所以该试验提前终止[22]。但两组的CHD和VTE风险均无显著差异。

●乳腺X线钼靶摄影的密度–研究发现，替勃龙不会增加乳腺X线钼靶摄影的密度，也没有增加需要随访的乳腺X线钼靶摄影异常比例[23-27]。

●乳腺癌风险–一项meta分析纳入4项替勃龙试验、共5500例没有乳腺癌既往史的女性，发现乳腺癌风险没有升高[21]。

●乳腺癌复发风险–对于有乳腺癌个人史的患者，使用替勃龙确实会升高复发风险[21,28]。LIBERATE(Livial Intervention following Breast Cancer; Efficacy, Recurrence, and Tolerability Endpoints)试验纳入3148例有血管舒缩症状的乳腺癌存活者，分配至替勃龙组(2.5mg/d)或安慰剂组[28]。平均随访3年后，替勃龙组1556例女性中有237例(15%)出现乳腺癌复发，而安慰剂组该比例为138/1213(11.4%)(HR 1.40，95%CI 1.16-1.79)。根据这些数据，替勃龙不应该用于有乳腺癌病史的女性。

●阴道出血/子宫内膜增生–虽然有些女性使用替勃龙出现阴道出血[29,30]，但不规律出血的发生率低于MHT[21,31]，并且很多女性会出现闭经。LIFT试验中，替勃龙组的阴道出血发生率约为10%，显著高于安慰剂组的3%[22]。但在THEBES研究(Tibolone Histology of the Endometrium and Breast Endpoints Study)中，替勃龙组的出血情况优于连续性雌孕激素联合疗法组；据报道，替勃龙组的闭经率(71%-78%)高于激素治疗组(45%)[31]。该试验中，替勃龙没有增加子宫内膜增生的风险。

患者适合接受绝经期激素治疗吗？

临床指征 — 开始MHT之前需要考虑一些因素：患者年龄、症状的严重程度，以及经过计算的患者心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)和乳腺癌风险(参见下文'风险计算’)。另外，已有数据显示50-59岁女性使用MHT治疗5年的归因危险度和获益，可据此做出循证决策(图 1)[7]。(参见 “绝经期激素治疗的利弊”，关于'50-59岁女性的风险评估’一节)

潮热 — 血管舒缩症状(潮热)是使用绝经后ET的最常见指征。在绝经过渡期晚期和绝经后早期，约85%的女性会出现潮热(图 2)。轻度症状的患者通常不会想要采用激素治疗。若患者有中至重度症状，且对睡眠、生存质量和/或居家生活和工作的能力造成负面影响，大多适合接受MHT。然而，仅约25%曾寻求过干预措施，尚不清楚其中的原因。(参见上文'WHI研究后临床实践的变化’)

潮热(包括顽固性潮热)的生理学、临床表现(包括失眠)和治疗详见其他专题(参见 “绝经期潮热”)。

患者年龄和绝经年限 — 对于健康的有症状绝经期女性，若绝经年限<10年或年龄<60岁，且没有MHT禁忌证，我们则认为可以安全启用MHT。虽然WHI显示年龄较大的绝经后女性(>60岁)应用MHT后会有不良反应，但该年龄段不是新发绝经症状的人群。因绝经症状而求医的女性中，几乎都是在接近50岁或50多岁时开始求医。应安慰这些年龄段的患者，对于健康且较年轻的绝经后女性，使用MHT治疗5年出现并发症的绝对风险很低(图 1)。(参见 “绝经期激素治疗的利弊”，关于'50-59岁女性的风险评估’一节)

大多数专业学会建议不在60岁以后启用MHT，因为WHI研究发现，此时MHT组的血管事件风险高于安慰剂组。许多医生、卫生管理人员和监管者使用的指南是美国老年医学会老年人潜在不当用药Beers标准。此标准建议，最好避免65岁以上绝经后女性使用MHT。然而，很少有人适合延长使用至65岁以后。(参见下文'延长使用MHT的时间’)

其他指征

●心境不稳定/抑郁–MHT单用或联用抗抑郁药，例如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)，能有效治疗绝经过渡期心境不稳定或抑郁。(参见下文'围绝经期心境障碍’)

●睡眠障碍–睡眠障碍在围绝经期和绝经后女性中较常见。若睡眠障碍与夜间潮热有关，或伴有抑郁/焦虑障碍，则使用ET会有帮助。然而，绝经期常发生原发性睡眠障碍，如不安腿综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停。这些疾病需要雌激素以外的治疗。(参见下文'围绝经期心境障碍’和 “绝经的临床表现和诊断”，关于'睡眠障碍’一节)

●关节疼痛–尚不明确关节疼痛与雌激素缺乏或潜在风湿病有无关联，但WHI研究显示，基线时关节疼痛或僵硬者在接受EPT或无拮抗ET后，其缓解率高于安慰剂组[32,33]。(参见 “绝经的临床表现和诊断”，关于'关节疼痛’一节)

●仅有外阴阴道萎缩症状–若患者仅有GSM，我们则建议应用低剂量阴道雌激素，而不是全身性雌激素。除了治疗GSM症状，低剂量阴道雌激素还可能改善性功能。对于一些使用全身性雌激素来治疗潮热的女性，若发生GSM症状，则可增加低剂量阴道雌激素。一旦停用全身性雌激素，可以无限期持续使用阴道雌激素。(参见 “绝经期泌尿生殖系综合征(外阴阴道萎缩)的治疗”，关于'阴道雌激素治疗’一节)

●不再需要：预防慢性疾病–不再推荐使用MHT来预防慢性疾病，如CHD或骨质疏松、认知功能障碍和痴呆[34]。不过，使用MHT缓解症状的患者有骨骼获益。相关内容详见其他专题。(参见 “绝经期激素治疗的利弊”和 “雌激素与认知功能”和 “绝经后女性骨质疏松的治疗概述”，关于'雌激素/孕激素治疗’一节)

禁忌证 — MHT的禁忌证包括乳腺癌病史、CHD、VTE事件或脑卒中既往史、活动性肝病、病因未明的阴道出血、子宫内膜癌风险较高或短暂性脑缺血发作[9]。

风险计算 — 我们同意美国内分泌学会2015年临床实践指南中的方案，其建议在启用MHT之前，先计算CVD和乳腺癌风险[9]：

●对于有CVD中度风险(10年风险为5%-10%)的患者，我们建议使用经皮雌激素，而非口服雌激素(表 2)。若患者有子宫，我们建议使用微粉化黄体酮，而非MPA等合成孕激素。

●对于有症状的患者，若CVD风险较高(10年风险>10%)(表 2)，或乳腺癌风险为中度(5年风险为1.67%-5%)至高度(>5%)(表 3)，我们建议采用非激素疗法。

该指南强调，应采用基于人群的CVD风险计算器来估算CVD风险(计算器 1)。可以使用在线工具评估患者5年乳腺癌风险，例如美国国立癌症研究所乳腺癌风险评估工具(Breast Cancer Risk Assessment Tool)[35]。然而，此工具并非对所有女性都准确，包括有多名乳腺癌一级亲属的女性。(参见 “乳腺癌筛查的策略和推荐”，关于'风险预测模型的临床应用’一节)

我们的首选方案 — 我们会根据患者的绝经阶段来选择初始方案(图 2)。

绝经过渡期晚期或绝经后早期

●周期性联合方案–对于围绝经期或绝经后早期的女性，我们首先持续使用17-β雌二醇(经皮或口服，取决于潜在合并症和患者意愿)，并周期性给予口服微粉化黄体酮(200mg/d，在每个日历月的最初12日使用)。对于有中度症状的女性，我们的起始治疗常为经皮雌二醇(一次0.025mg，一周2次)，或口服雌二醇(0.5mg/d)。若症状较严重，我们首先使用较高剂量的雌激素：经皮雌二醇(一次0.05 mg，一周2次)，或口服雌二醇(1mg/d)。

●撤退性出血–接受周期性联合激素方案的女性中，80%-90%会发生每月1次的撤退性出血[36,37]。尽管出血量通常较少，但对于大多数绝经后女性来说，任何月经出血终究令人烦恼，这是停止治疗的重要原因。虽然大多数患者的出血发生在最后1次使用孕激素之后，但还是有多达25%的患者在使用孕激素期间发生出血[37]。大多数女性最终想要更换为持续性联合方案，以避免月经出血。(参见下文'末次月经后2-3年以上’)

围绝经期心境障碍 — 与绝经前或绝经后相比，围绝经期更常出现心境障碍。新发抑郁的风险约为30%[38]；对于有抑郁既往史的女性，此风险是60%[39,40]。在绝经后，此风险降低。(参见 “绝经的临床表现和诊断”)

虽然该人群的心境障碍风险非常高，但对抑郁的筛查率通常较低。一项调查纳入500名执业妇产科医生，共收到209份(42%)回复，结果表明大多数医生会常规筛查围绝经期女性是否有抑郁，但不筛查者仍超过1/3(34%，71/209)[41]。此外，虽然大部分受访者(86%，178/209)认为自己能识别围绝经期女性的抑郁，但只有约一半(56%，117/209)有自信自己能够处理这些患者。这些结果强调，针对绝经过渡期心境障碍的常规筛查和处理很重要，需要加强对医生的相关教育。

抑郁的治疗取决于症状的严重程度，以及是否同时存在潮热(在绝经过渡期晚期，发生率约85%)。轻度抑郁症状合并轻度潮热的患者常选择的治疗包括锻炼、正念冥想训练、瑜伽和其他非药物治疗，但支持这些干预措施疗效的数据有限[42]。(参见 “成人单相抑郁的评估和诊断”，关于'抑郁的定义’一节)

若心境症状较明显(功能受损)，MHT和SSRI均有效[39,43]。根据我们的经验，许多女性都需要同时接受MHT和SSRI，以最大程度地缓解心境和血管舒缩症状[44]。虽然雌激素可以改善围绝经期女性的心境症状，但对绝经后女性无此效果[39,43]。认知行为治疗可能对部分患者有效[39]。

我们的做法是根据主要症状来选择初始治疗。如果主要的问题是抑郁，而潮热并不严重，我们先给予SSRI。另一方面，如果血管舒缩症状是主要症状，而抑郁或心境症状较轻，我们先采用MHT。对于抑郁和血管舒缩症状均较重的女性，我们首先同时使用雌激素和SSRI，并转诊给精神药物专家，以行进一步咨询和监测。(参见 “绝经期潮热”，关于'激素选择’一节和 “绝经期潮热”，关于'非激素药物治疗’一节)

一些试验报道了雌激素在围绝经期抑郁治疗中的益处，包括Kronos早期雌激素预防研究(Kronos Early Estrogen Prevention Study, KEEPS)。KEEPS是一项为期4年的MHT试验，纳入220例45-54岁的围绝经期和绝经后早期女性。接受口服结合雌激素 微粉化黄体酮治疗的患者中，抑郁和焦虑评分低于经皮雌二醇 微粉化黄体酮组或经皮雌二醇 安慰剂组[45]。另一项有关ET治疗围绝经期抑郁的试验纳入50例围绝经期女性，这些女性存在重性抑郁、恶劣心境或轻性抑郁障碍，接受经皮雌二醇(0.1mg)或安慰剂治疗，共12周。雌二醇治疗组的抑郁缓解率为68%，而安慰剂组仅为20%。这两项试验的经皮雌激素结果不一致，但尚不清楚原因。MHT可能也有助于预防绝经过渡期的抑郁症状，但我们目前不建议将其用于预防[46]。

SSRI治疗围绝经期抑郁有效，有些还可轻度缓解潮热[47,48]。数据还表明，对于围绝经期的抑郁患者，在抗抑郁治疗的基础上联合ET可带来额外益处[49]。(参见 “绝经期潮热”，关于'非激素药物治疗’一节)

末次月经后2-3年以上

●持续性联合方案–与周期性治疗不同，持续性EPT(每日给予两种激素)可诱导大多数女性闭经，而每日孕激素治疗最终会引起子宫内膜萎缩。雌激素和孕激素常常是单独的两种药片，但目前有复方制剂(1个药片同时含有雌激素和孕激素)(参见 “绝经后激素治疗制剂”，关于'复方雌激素-孕激素制剂’一节)。如果使用标准剂量的雌激素(口服17-β雌二醇1mg、经皮雌二醇0.05mg)，推荐的孕激素剂量是MPA 2.5mg/d，天然黄体酮100mg/d。(参见上文'剂量’和'用法用量’)持续性孕激素方案的乳腺癌风险可能高于周期性方案，但这仅基于观察性数据。(参见 “绝经期激素治疗与乳腺癌风险”，关于'孕激素的影响’一节)

●不规律出血–尽管持续性EPT的目标是诱导闭经，但主要缺点是可持续数月的不规律出血，尽管大多数女性最终都会闭经[50]。绝经研究组(Menopause Study Group)的数据表明，出血率与绝经年限有关[36]。与绝经<2年的女性相比，绝经>3年的女性不太可能在持续治疗的第1年发生突破性出血(78% vs 65%)；绝经>3年的女性更可能在治疗开始时已发生子宫内膜萎缩。(参见下文'子宫内膜监测’)

许多研究表明，对于子宫内膜增生和子宫内膜癌，周期性和持续性联合方案均有预防作用。持续性和周期性联合方案对乳腺癌风险的影响详见其他专题。(参见 “绝经期激素治疗的利弊”，关于'孕激素的保护作用’一节)

手术绝经 — 若患者接受过子宫切除术，且适合MHT，则给予无拮抗雌激素。孕激素仅用于子宫完整的女性，以预防子宫内膜增生和子宫内膜癌。

对于接受了双侧卵巢切除术的绝经前或围绝经期女性，术后雌激素治疗尤其重要，因为术后血清雌激素浓度下降会导致重度潮热。在术后最初2-3年，这些患者通常需要较高剂量的雌激素治疗，如2mg口服雌二醇或0.1mg经皮雌二醇。(参见上文'剂量’和 “绝经期激素治疗的利弊”，关于'子宫内膜增生症和子宫内膜癌’一节)

绝经过渡期应用口服避孕药 — 对于围绝经期女性，如果试图缓解绝经症状，同时有避孕需求，以及某些情况下需要控制阴道大量出血，则可使用低雌激素型口服避孕药(oral contraceptive, OC)[51]。这些女性大部分为40-50岁，仍为OC的适用人群。对于这些患者，含20μg炔雌醇的OC既能缓解绝经期症状，又能比常规MHT更好地控制阴道出血，因为OC含有更多的雌激素和孕激素(能抑制下丘脑-垂体-卵巢轴)。OC应避免用于肥胖的围绝经期女性，因为其发生血栓栓塞的风险较高。(参见 “雌-孕激素复方口服避孕药的患者选择、咨询和使用”，关于'围绝经期’一节)

此类人群使用OC的禁忌证包括吸烟、高血压和偏头痛。(参见 “雌-孕激素复方口服避孕药的患者选择、咨询和使用”，关于'适用者’一节)

避孕在围绝经期仍然很重要，因为女性在达到绝经(即停经12个月后)之前不能确定其是否不孕。在不避孕的情况下，45-49岁女性妊娠几率为2%-3%，50岁以后降至1%以下。(参见 “高龄女性的不孕评估与治疗”，关于'生育力的生物学’一节)

在我们的临床实践中，当围绝经期服用低剂量OC的女性达到50或51岁时，我们建议完全停药，或根据症状改用绝经后ET方案。如果随后给予雌激素，可使用上述相同的用药推荐。(参见 “雌-孕激素复方口服避孕药的患者选择、咨询和使用”，关于'围绝经期’一节)

这个年龄段的女性突然停用雌激素易出现潮热，故我们建议以每周减少1片的速度逐渐降低OC剂量，见下文对ET的介绍。

不推荐的治疗

药房配制的生物同质性激素 — 我们建议，不要使用药房配制的定制生物同质性激素，因为尚未证实其与获准市售MHT产品相比的安全性和有效性(表 4)[52-55]。“生物同质性激素”在学术上是指与内源性激素(例如17-β雌二醇)分子结构相同的激素。但在通俗意义上，该术语是指使用药房配制的定制多激素治疗方案(药片、凝胶、舌下片或栓剂等)，并根据连续监测激素水平来调整剂量。最常由药房配制的激素包括：雌二醇、雌酮、雌三醇、黄体酮、睾酮和普拉睾酮(dehydroepiandrosterone, DHEA)[52-55]。

许多绝经后女性转而选择该治疗是因为对传统激素制剂的安全性有顾虑。然而，并没有大型临床试验证明这类制剂的有效性、安全性和不良反应[53]。“生物同质性激素”来源于大豆类和其他植物提取物，并经过修饰使其与内源性激素结构相同，此法也用于制备多数获准市售的绝经期激素治疗制剂，但CEE例外(表 4)。药房配制的有些产品质量可能不合格[56]。一项研究发现，这类定制产品的实际效价为其标注量的67.5%-268%[57]。一项药代动力学研究表明，某种常用的生物同质性雌激素复方制剂的吸收模式差异极大；与等效剂量的一种市售雌二醇经皮制剂相比，其血清雌二醇与雌酮水平均低于预期[58]。

药房配制的生物同质性激素开始流行是在2002年妇女健康行动(Women's Health Initiative, WHI)发布早期结果后，该报告称对老年女性开始治疗可能有心血管超额风险。尽管后来有大量资料证实对较年轻的绝经女性使用激素治疗是安全的，但常规激素的使用比例降低、同时生物同质性激素使用增加。(参见 “绝经期激素治疗的利弊”，关于'MHT使用减少’一节)

北美绝经期协会[6]、美国妇产科学会[59]和内分泌协会[55]等多个专家团体都发表科学声明建议不要使用定制的激素类制剂。2016年美国内分泌学会声明的要点包括(表 4)：

●世界各国已有许多获准用于MHT的雌激素和孕激素制剂，因此没有理由使用未获批的产品。

●目前没有随机试验证实药房配制的生物同质性激素用于治疗绝经期症状的有效性或安全性。

●这些产品的成分、剂量、质量和无菌性不受监管。检测发现，药房配制雌激素产品的效价和吸收模式差异很大[57,58]。

●这些产品并不像所有获批的雌激素制剂那样需要有包装说明书或标准的警示。

尽管业内警告不应使用生物同质性激素，但该产业仍在发展。一项针对美国配药和社区药房的调查估计，定制生物同质性激素的处方率已接近美国FDA批准的MHT药物处方率[54]。另一项研究报道的结果相似[60]。这强调了临床医生及患者必须了解获准制剂与监管不足的激素制剂之间有差别。

WHI发表后的激素治疗处方模式改变可能与子宫内膜癌发病率升高有关。根据监测、流行病学和最终结果(Surveillance, Epidemiology, and End Result, SEER)数据库的资料，在1992-2002年间，美国50-74岁女性中的子宫内膜癌发病率保持稳定[61]。2002年后，年度发病率升高2.5%，2006-2012年间的发病率升高10%。随着子宫内膜癌的增加，药房配制生物同质性激素治疗的使用也同时增加。而自2002年WHI发表最初结果后，获批处方雌-孕激素复方制剂的使用开始减少，并在该研究期间持续减少；子宫内膜癌的其他危险因素则持续不变或减少。

常规使用睾酮治疗 — 对于绝经后女性，我们不建议常规使用雄激素治疗。内源性雄激素水平不能预测女性的性功能状况；但是，对于部分绝经后女性，若雄激素治疗后血清雄激素浓度达到正常上限或以上的水平，则性功能可获得改善。部分国家有获准用于女性的睾酮产品，但美国和欧洲许多国家没有。相关内容详见其他专题。(参见 “女性性功能障碍概述：治疗”，关于'雄激素’一节)

随访和监测

剂量调整 — 如上文所述，我们的起始雌激素剂量通常低于以往，如0.5mg/d口服雌二醇或0.025mg经皮雌二醇，然后逐渐增加剂量以缓解症状[10]。不过，若患者的症状较重，我们会使用较高的起始剂量，以便更快缓解症状(1-2mg口服雌二醇，或0.05-0.1mg经皮雌二醇)。

如果潮热可完全缓解，且患者能良好耐受MHT，可继续数年使用相同方案。我们会在3-5年时首次尝试逐渐减量，但这取决于患者年龄。对于症状严重且在接近50岁时启用MHT的患者，我们常常至少等待5年才会首次尝试逐渐减量，而且目标可能只是减少MHT剂量，不会停用。

一些患者希望在开始MHT后不久就减少至较低剂量；虽然我们支持这种做法，但会鼓励逐渐减少剂量。(参见下文'逐渐减量至停药’)

●影响口服雌激素代谢的因素–有时，外源性雌激素的代谢会发生改变，因此可能需要调整剂量。代谢增加可能导致血清雌激素水平下降，反之可导致血清雌激素水平升高。

·抗癫痫药–对于使用抗癫痫药(苯妥英、卡马西平)的女性，上述建议的剂量可能需增加，因为抗癫痫药会增加雌激素和其他类固醇激素的肝脏清除。然而，我们无法预测需增加多少雌激素[62]。这种情况下，经皮雌激素制剂可能优于口服制剂，因为避免了肝脏首过效应。(参见 “雌-孕激素复方口服避孕药的患者选择、咨询和使用”，关于'药物相互作用’一节)

·甲状腺激素替代治疗–与经皮制剂相比，应用口服雌激素后，TBG增加更多，使生物可利用甲状腺素(T4)水平降低。因此，对于接受甲状腺激素替代治疗的患者，加用口服雌激素可能增加对甲状腺激素的需求；通过促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)水平即可监测此需求。(参见 “成人原发性甲状腺功能减退症的治疗”)

·其他–研究发现，口服雌二醇的同时急性摄入酒精会导致血清雌二醇水平增加2倍，显然是因为酒精减慢了雌二醇的代谢[63]。尽管难以通过该发现调整药物剂量，但是应建议使用外源性ET的女性限制饮酒。

合并终末期肾病的女性在口服雌激素后，血清雌二醇水平高于正常女性[64]。

子宫内膜监测 — 对于接受激素治疗的女性，若发生阴道出血，可能需要评估子宫内膜以排除增生。监测指征和检测项目取决于所用的雌激素方案。(参见 “子宫内膜癌或癌前病变的评估概述”)

我们建议采用以下方法来监测子宫内膜：

●对于开始治疗前有不规律出血的绝经后女性，应行子宫内膜活检，以排除非典型子宫内膜增生或子宫内膜癌。围绝经期女性的月经间期长短不定，且常见不规律出血。除非出血量很大，否则无需在MHT之前常规行子宫内膜活检。(参见 “子宫内膜癌或癌前病变的评估概述”，关于'子宫内膜活检’一节和 “非妊娠育龄期女性异常子宫出血的评估”，关于'不规则出血(排卵功能障碍)’一节)

●开始持续性联合治疗后，可在最初6个月随访阴道出血情况。如果这个时间点以后仍有出血，需采用子宫内膜活检。

●经阴道超声检查(transvaginal ultrasound, TVUS)有时用于监测子宫内膜，但对于正应用无拮抗雌激素或雌激素 周期性孕激素治疗的患者，在排除子宫内膜增生/子宫内膜癌方面，目前认为TVUS的可靠性不如子宫内膜活检。尚不明确这类患者的子宫内膜厚度阈值；因此，子宫内膜取样仍是排除子宫内膜增生和/或子宫内膜癌的金标准[65]。

对于使用MHT的女性，TVUS仅用于标准临床指征，如评估附件病变，或用于异常出血但不容易进行子宫内膜活检者。对于使用周期性黄体酮的异常出血患者，最好在周期的早期应用TVUS，预计此时子宫内膜最薄。无论超声表现如何，发生持续出血时都应采用子宫内膜活检。我们会告知患者，虽然ET开始时常见出血，但出血会逐渐减少。如果出血未减少、出血加重或停止出血较长时间后再次出血，则需要活检。(参见 “子宫内膜癌或癌前病变的评估概述”，关于'接受激素治疗的患者’一节)

乳腺X线钼靶摄影 — 对于接受MHT治疗的女性，即使是短期用药，我们也推荐常规进行乳腺X线钼靶摄影检查和乳腺检查。WHI研究中，EPT治疗者的乳腺癌风险在第4年之前并不升高。然而，乳腺X线钼靶摄影检查异常在ET和EPT治疗者中均较常见，但EPT治疗时更常见。WHI研究中大部分乳腺钼靶X线检查异常都表示需要进一步检查。值得注意的是，在乳腺X线钼靶摄影检查前停药1-2个月并不能降低召回率。(参见 “绝经期激素治疗与乳腺癌风险”，关于'乳腺X线钼靶摄影异常’一节)

治疗期限

标准推荐 — MHT的标准推荐应用期限是≤5年，且不超过60岁[66]。然而，对于大多数女性，潮热会在末次月经后持续长达10-20年。大多数医生继续推荐在MHT使用4-5年后停用，虽然这不适用于POI女性。但是，一些患者在停药后仍持续有严重症状，可能需要重新启用。(参见下文'延长使用MHT的时间’和 “绝经期潮热”，关于'持续时间’一节)

对于停止ET后出现复发性潮热且深受其扰的女性，我们建议在考虑恢复ET前先使用非激素治疗。如果非激素治疗不能充分缓解症状，我们考虑延长激素治疗。(参见 “绝经期潮热”，关于'非激素药物治疗’一节和'延长使用MHT的时间’)

延长使用MHT的时间 — 北美绝经期学会和美国妇产科学会均认为应个体化调整MHT的应用，不能单凭患者年龄就停药。他们建议，当患者和临床医生都认为缓解症状的获益高于用药的风险时，延长MHT使用时间(即超过60岁甚至65岁)可能合理[67,68]。如上文所述，超过40%的60-65岁女性持续有潮热表现，并可影响其睡眠和生活质量。

对于选择延长MHT治疗时间(超过5年或超过60岁)的女性，我们会尽量以最低剂量重新开始ET，并制定日后停用雌激素的计划。

停止激素治疗 — 部分女性可以顺利停用雌激素。观察性研究表明，启用MHT的女性中，40%-50%在1年内停用[69]，65%-75%在2年内停用[70]，停药过程通常没有医护人员的指导。

然而，不论任何年龄，突然停用外源性雌激素均可能导致潮热和其他绝经期症状的复发。例如，一项横断面调查研究纳入8405例参加过WHI联合雌-孕激素试验的女性，这些女性都被要求在试验终止时突然停用MHT[71]。与安慰剂组相比，突然停药组明显更容易出现中至重度症状，而不论基线时有潮热(56% vs 22%)还是无潮热(21% vs 5%)。

逐渐减量至停药 — 对比MHT突然停用与逐渐减量的研究数据并不一致。有调查数据表明，MHT逐渐减量至停药的女性与突然停药的女性相比，前者停药后的绝经评分更低[72,73]。然而，在一项随机试验中，91例接受MHT治疗(主要用于控制潮热症状)至少3年的停经后女性被随机分为突然停药组和逐渐减量停药组(在6个月内)[74]，在最初的3个月内，突然停药组的血管舒缩症状较严重，但到6个月时逐渐减量组更严重，到停药9-12个月时，两组间无明显差异。在停止治疗后，两组需要重新开始治疗的比例也相仿(突然停药组和逐渐减量组分别为42%和36%)。

减量停药的一种方式是每隔数周将周剂量减少1片(即，以6片/周、服药2-4周，然后以5片/周、服药2-4周，以此类推)，直到停药。孕激素也按相同的方式减量。根据我们的经验，在3-6个月的逐渐减量期间或以后出现严重症状复发的女性中，部分会重新应用雌激素。对于这种患者，我们会尝试速度慢得多的减量方式，有时需要1年(以6片/周治疗2个月，再以5片/周治疗1个月，以此类推)。

对于采用经皮制剂的女性，我们采用逐渐降低剂量的方式(经皮制剂剂量不一，包括每贴0.1mg、0.075mg、0.05mg、0.0375mg、0.025mg和0.0114mg)，通常3-6个月逐渐减停，如果减量失败，则再尝试在1年内逐渐减停。

停药的可能后果 — 停止MHT的可能后果包括：

●常见雌激素缺乏的症状复发。对于停药后血管舒缩症状复发的女性，尚无法确定症状是会快速缓解，还是会持续较长时间。对于停用雌激素后出现复发性潮热且深受其扰的女性，我们建议先用非激素治疗，再考虑恢复ET。(参见 “绝经期潮热”，关于'非激素药物治疗’一节和'延长使用MHT的时间’)

●重新出现骨丢失[75-77]。(参见 “绝经期激素治疗在预防和治疗骨质疏松中的应用”)

●乳腺癌风险降低[78,79]。(参见 “绝经期激素治疗与乳腺癌风险”，关于'女性健康倡议’一节)

●尚不明确停用雌激素对CHD的影响，尤其是对于较年轻的绝经后女性[79,80]。

特殊人群

原发性卵巢功能不全 — WHI是针对年龄较大绝经后女性开展的一系列MHT试验，其数据不适用于卵巢早衰者(现称POI，定义为40岁前绝经)。对于该群体，激素治疗启用较早，指南建议将激素治疗维持至平均绝经年龄(50-51岁)，以预防过早的骨丢失、CHD和脑卒中，以及防止痴呆风险增加。到那时，如果停止激素治疗后出现中至重度绝经症状，同样需要讨论MHT的潜在风险和益处。(参见 “早发型原发性卵巢功能不全(卵巢早衰)的治疗”，关于'治疗持续时间’一节)

乳腺癌患者 — 尽管乳腺癌患者常因辅助化疗而过早绝经，可能因他莫昔芬治疗而出现血管舒缩症状，但也不应采用MHT。流行病学数据和临床试验数据不一致，但“乳腺癌后激素替代治疗是否安全？(Hormonal Replacement After Breast Cancer – Is It Safe?, HABITS)”研究显示ET会增加乳腺癌复发风险，这引起了人们极大的关注。因此，我们不推荐有乳腺癌病史的女性接受ET。我们建议，对这些女性采用其他明确可控制症状或预防骨质疏松的方法。(参见 “绝经期激素治疗与乳腺癌风险”，关于'乳腺癌个人史’一节和 “绝经期潮热”，关于'乳腺癌女性’一节)

卵巢癌或子宫内膜癌病史 — 低危癌伴绝经症状的患者适合接受激素治疗；对于较年轻的女性，降低雌激素缺乏对健康的长期影响也很重要。中危或高危癌患者首选非激素治疗。(参见 “子宫内膜癌生存者的处理概述”，关于'绝经期症状’一节和 “上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌生存者的处理方法”，关于'绝经期全身性症状或影响’一节)

偏头痛患者 — 目前认为偏头痛(不论是否有先兆)不是MHT的禁忌证。对于同时存在潮热和雌激素相关偏头痛(通常在围绝经期加重)的女性，ET常能改善这两种症状。在这种情况下，我们建议采用连续性经皮激素治疗方案(而非周期性治疗)，以避免诱发雌激素戒断所致头痛。尚未研究MHT对偏头痛绝经后女性发生脑卒中风险的影响，不过，若应用低剂量经皮雌二醇(≤50μg，我们常规推荐的剂量范围)，健康女性的脑卒中风险不会额外增加(参见上文'剂量’)。绝经、激素治疗和偏头痛详见其他专题。(参见 “雌激素相关偏头痛(含月经性偏头痛)”)

学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “学会指南链接：绝经”)

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见 “患者教育：绝经(基础篇)”)

●高级篇(参见 “Patient education: Menopause (Beyond the Basics)”和 “Patient education: Menopausal hormone therapy (Beyond the Basics)”和 “Patient education: Non-estrogen treatments for menopausal symptoms (Beyond the Basics)”和 “Patient education: Vaginal dryness (Beyond the Basics)”)

总结与推荐

●绝经期激素治疗(MHT)是一个广义概念，既指子宫切除者的无拮抗雌激素治疗(ET)，又指子宫完好者的雌-孕激素联合治疗(EPT)，其中添加孕激素是为了预防雌激素相关子宫内膜增生。(参见上文'定义和目标’)

●MHT主要是为了缓解血管舒缩症状(潮热)。与围绝经期和绝经期相关且ET有效的其他症状包括：睡眠障碍、抑郁/焦虑，有时还包括关节疼痛。(参见上文'定义和目标’和'其他指征’)

●雌激素也用于治疗绝经期泌尿生殖系综合征(GSM)，但应使用低剂量阴道雌激素，而非全身性雌激素。(参见 “绝经期泌尿生殖系综合征(外阴阴道萎缩)的治疗”，关于'阴道雌激素治疗’一节)

●对于健康的围绝经期/绝经期女性，若中至重度血管舒缩症状影响了睡眠、生存质量或功能能力，且绝经年限<10年或年龄<60岁，则我们建议应用MHT(Grade 2B)。对于大多数女性，MHT的利大于弊(图 1)。以下人群例外：存在乳腺癌病史，冠状动脉性心脏病(CHD)，存在静脉血栓栓塞(VTE)事件或脑卒中既往史，活动性肝病，或这些并发症的风险较高。 (参见上文'患者适合接受绝经期激素治疗吗？’和 “绝经期潮热”，关于'绝经期激素治疗’一节和 “绝经期激素治疗的利弊”，关于'50-59岁女性的风险评估’一节)

●推荐的标准治疗期限是3-5年，但持续重度潮热的女性有时需要延长治疗时限。(参见上文'延长使用MHT的时间’)

●原发性卵巢功能不全(POI)患者的MHT应持续至平均绝经年龄，如50-51岁，以降低早发CHD、脑卒中、骨质疏松和痴呆的风险。(参见 “早发型原发性卵巢功能不全(卵巢早衰)的治疗”，关于'治疗持续时间’一节)

●我们不再将MHT用于预防慢性疾病，包括骨质疏松、CHD或痴呆。不过，一些数据表明，临床绝经后的最初10年内，使用雌激素可能降低CHD和死亡风险。(参见 “绝经期激素治疗的利弊”，关于'50-59岁女性的风险评估’一节)

●在治疗潮热方面，所有的雌激素类型和给药途径均同样有效。我们首选17-β雌二醇，而非结合马雌激素(CEE)等其他雌激素，因为前者的结构与卵巢分泌的主要雌激素相同(生物同质性)。我们建议，不要使用配制的生物同质性激素治疗(Grade 2C)。相关问题包括尚缺乏有关疗效和安全性的数据，以及这些产品的成分、剂量、质量和无菌性不受监管。(参见上文'雌激素’和'药房配制的生物同质性激素’)

●若患者有高甘油三酯血症、活动性胆囊疾病或已知有血栓形成倾向，如因子Ⅴ Leiden突变(无VTE个人史)，则经皮给药途径尤其重要。较年轻且平素体健的绝经后女性中，VTE和脑卒中的基线风险都很低。因此，如果患者偏好口服剂型而非经皮制剂(出于花费或个人意愿)，我们认为选择口服雌二醇安全且合理。 (参见上文'给药途径’)

●对于子宫完好的女性，若因启用MHT而需要孕激素，我们建议一线孕激素治疗选择微粉化黄体酮(Grade 2C)。这种孕激素可有效预防子宫内膜增生，不影响代谢，并且似乎不增加乳腺癌或CHD风险，但相关数据有限。 (参见上文'孕激素’)

●对于停用雌激素后潮热复发且深受其扰的女性，我们首先尝试非激素治疗。但若该治疗失败且持续存在症状，我们会对严格筛选的患者以尽可能低的剂量恢复MHT。(参见上文'延长使用MHT的时间’)

●对于不愿使用全身性雌激素、有雌激素禁忌证或停用MHT后症状复发的女性，治疗推荐详见上文和其他专题。(参见上文'延长使用MHT的时间’和 “绝经期潮热”，关于'非激素药物治疗’一节)