 确切的病史包括家族史、代谢性疾病史、居住史、生长发育史、饮食习惯、营养摄入情况、泌尿系发育情况及疾病史等。据研究正常人尿石症的发生率为1:1000,.而尿石症患者的子女泌尿系结石发生率可高达40:1000,提示泌尿系结石与遗传的关系。居住环境对小儿结石亦有重要作用,曾经有医生做过实验，曾收治的5例泌尿系结石的婴幼儿,其父母在广东打工,患儿在广东出生并成长,其老家并非结石高发区。 对于以下一些与泌尿系疾病相关的症状,应考虑泌尿系结石的可能。 小儿经常性的腰腹部疼痛,不伴有腹泻,但可能出现恶心、呕吐、发热,可呈钝痛或纹痛,疼痛可自行缓解,不能用腹部其他脏器疾病解释腹痛的原因,疼痛发作时或缓解后排尿可能有灼热感,有可能出现血尿。下尿路结石痛时可向会阴及阴茎、大腿内侧放射。 血尿可能是小儿泌尿系结石较为典型的症状,如果血尿是伴随腰腹部疼痛出现,则诊断泌尿系结石的可能性可达90%以上。虽然其他泌尿系疾病亦可出现血尿的情况,但合并疼痛的血尿仍要考虑合并结石的可能性。 小儿泌尿系畸形常常可以导致泌尿系的反复感染,但小儿泌尿系结石亦是造成小儿泌尿系感染的常见原因,泌尿系畸形亦是形成泌尿系结石的原因,当患儿存在反复泌尿系感染时,应考虑泌尿系结石的可能。 尿液中排出砂石,发生急性尿闭,经常性出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,在做其他疾病检查或体检时偶然发现泌尿系结石,或患儿出现肾功能不全症状后检查发现泌尿系结石。 (1)尿常规:蛋白微量,有多量红细胞、白细胞、结晶；尿结晶检查对判断某些类型结石有特殊意义，常见的有草酸钙、磷酸钙和尿酸结晶。疼痛发作期,尿常规检查常常是有意义的,在高倍镜下发现红细胞＞3个/HP，应考虑泌尿系结石的可能。 (2)测尿pH:在自然饮食条件下,尿液pH偏弱酸性,约在5.00~7.00范围,当尿液pH＜6.30时，形成泌尿系结石的几率增加。 (3) 尿生化:测量24小时尿中钙、磷、草酸、胱氨酸及尿酸含量。以上各项目正常值：钙2.50~7.50mmol/24h,无机磷22-8mmol/24h,尿酸2.40~5.90mmol/24h,草酸盐228-570umol/24h，枸橼酸0.36~2.39mmol/24h，胱氨酸83~830umol/24h。 测血钙、磷、蛋白电泳、尿酸、pH、肌酐、血钾等。血清各项目检测正常范围是：2.25~2.60mmol/L,离子钙1.12~1.23mmol/,磷0.87~1.45mmol/L,尿酸268~488umo/L(男),178~387umol/L(女),草酸盐6.66~33.30umol/L,胱氨酸8-91umol/L,钾4.10~5.60mmol/L.对于双肾复发性结石,可通过血清钙、磷及24h尿钙、磷测定排除甲状旁腺功能亢进,必要时做钙负荷试验、快速输钙试验和肾小管磷回收试验,血清尿酸的测定有助于排除尿酸结石。 由于B超检查的无创性、简便性及准确性,故可作为泌尿系结石的常规检查,超声可分辨泌尿道内2mm以上的结石；B超检查有助于对囊性、占位性、积水、结石等病变的鉴别诊断，特别是对X线不显影的尿酸结石意义更大。 (1)KUB平片:X线平片可直观地反映结石的部位、大小、数量、透光度,是泌尿外科医师诊治泌尿系结石的直接依据,故对泌尿系结石患儿行KUB平片检查是非常必要的。此外,有经验的放射科医师和尿外科医师可根据肾影的大小判断结石梗阻的程度和肾积水的情况。各成分的结石在X线上的致密度大小依次为:草酸钙>磷酸钙>磷酸镁铵>胱氨酸>尿酸,结石附近的骨皮质致密度约相似于磷酸钙的密度。 (2) IVU:排泄性尿路造影,可以了解肾盏、肾盂形态及肾功能情况,是评价泌尿系结石对肾功能影响必不可少的检查,也是术前了解肾皮质、肾盂、输尿管解剖形态的常规检查；有助于判定肾内(外)肾盂类型、肾孟输尿管连接部狭窄、多囊肾、蹄铁形肾、海绵肾及肾积水等。为避免结石假象,在行IVU前,应行KUB检查,输尿管结石梗阻患儿在造影片上可见肾或输尿管周围造影剂外渗的影像,因梗阻后引起的管腔内压力升高所致。一般患儿造影剂用量可按2~3ml/kg计算,对轻度肾功能不全病例采用双倍剂量或大剂量及延缓摄片,常有助于尿路更好地显影。 (3) 逆行肾盂造影:对于IVU显影不良,或不显影患儿,采用输尿管逆行插管造影可能是值得推荐的有效方法,对KUB、IVU不能确诊的上尿路结石或透X线的结石及肾功能不全患儿尤其如此。 (4) CT:对于因患儿条件所限,B超、KUB、IVU检查均不能确诊的泌尿系结石患儿,可考虑行CT检查,对X线检查阴性结石或怀疑合并肾肿瘤患儿有重要的诊断价值,同样有助于结石与血块的鉴别。 草酸钙或草酸钙~磷酸钙混合结石表面呈桑葚样,或为星状突起,多被血染成褐色,质较硬;磷酸镁铵磷-酸钙混合结石呈白色,表面粗糙,常为鹿角形,质地较碎;尿酸结石表面光滑或粗糙，呈黄色或褐色;胱氨酸结石表面光滑为黄蜡样,质地坚硬。 表现为腹部不定位疼痛,转移性右下腹痛症状不明显,疼痛可表现较剧烈,尿常规检查可见红细胞或白细胞,早期与肾纹痛不易区别,但阑尾炎多伴发热并血象升高,B超检查不能发现阳性结石,经验丰富的超声医师可发现有炎性改变的阑尾。 对于经济欠发达地区来说,胆道蛔虫病仍是小儿的常见病与多发病。胆道蛔虫所致的胆绞痛表现为突然发作的右上腹疼痛,大多局限于右上腹,存在反跳痛和腹肌紧张,墨菲征阳性,可出现发热、黄疽、血象升高,B超检查可发现胆囊炎症,与泌尿系结石相鉴别。 肾母细胞瘤是小儿较为常见的恶性肿瘤,其发病率居小儿恶性肿瘤第一位;当肿瘤侵犯肾集合系统时可出现肉眼血尿,如果血块形成,可出现肾绞痛症状,临床表现与泌尿系结石相似:B超、IVU检查可发现肾脏占位性病变,肾孟、肾盏受压变形。 该肿瘤在小儿泌尿系肿瘤发病率中居第二位,好发于膀胱三角区,无痛性生长,外观呈息肉样或葡萄样改变,可侵犯后尿道及前列腺,首发症状常常是尿路梗阻,改变体位可缓解排尿梗阻症状,尿常规检查可检出红细胞、白细胞,与膀胱结石的临床表现较为相似,B超检查多可与之鉴别。 近年来,结核性疾病有逐年增多的趋势,肾结核常表现为血尿、膀胱刺激症状及病肾钙化灶,与泌尿系结石临床症状相似,但泌尿系结核膀胱刺激症状更为明显,多为终末血尿,KUB平片钙化影不规则,密度不均匀,结合胸片及尿抗酸杆菌检查可相鉴别。
编辑：李小玉 来源：泌尿系结石第2版【主编：叶章群 邓耀良 董诚 陈志强】 |
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