柴胡加龙骨牡蛎汤证

伤寒论第107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

“伤寒八九日，下之”，太阳病使用下法，又是误治所发。我们看出现的变证，“胸满烦惊”，胸闷，就是胸胁苦闷，这个症状是少阳病的标志性症状，证明邪气到少阳了，就是太阳的邪气因误下而入少阳。还有小便不利这些，都是少阳的症状。胸胁苦闷是足少阳胆经气郁，而小便不利是手少阳三焦的气郁出现的水液代谢失调。以这些症状来判断，本证属于少阳病无疑。但本证的突出表现在于精神情志方面的表现，除了有少阳郁热以外，柴胡加龙骨牡蛎汤证突出的表现为神志的症状，大家看，这里有烦惊，有谵语，什么叫烦惊呢？烦，是心烦，甚至会出现心中懊现象，这是少阳郁热扰心所致。惊就是惊恐，惊悸不安，恐慌害怕，晚上睡觉总是惊恐不定，这也是少阳郁热扰乱神志的表现，严重的就会出现谵语了。当然谵语应该是神志的严重症状，已经涉及阳明病的问题了。所以柴胡加龙骨牡蛎汤中用了大黄，而且后下，以泻阳明邪热。还有一个症状是“一身尽重，不可转侧”，就是身上沉得都转不过来身，这是少阳气机郁滞较甚的一种表现。身重出现的原因，可以是热邪耗气伤阴，也可以是气机郁滞较甚，气阴两伤也好，气机郁滞也好，这两种情况都可以出现在热病过程中，就是出现在热证里边，其实这里主要是由于热壅气机导致的少阳气机郁滞，就是全身的气机失调的一种表现，所以表现为身重，不可以转侧。由于这是以神志症状为典型表现的少阳病，所以用柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

我们看这个柴胡加龙骨牡蛎汤，这里仍有小柴胡汤在里面，只是少了一味甘草。一共十二味药物、其中含有六味小柴胡汤里的药物，柴胡、黄芩、人参、半夏、大枣、生姜。加了什么呢？我们看，龙骨、牡蛎，一看就知道是镇惊安神的，有烦惊啊，当然要镇惊安神。茯苓呢？宁心安神。铅丹，跟龙骨牡蛎是一类的，有镇静安神的作用，但是这个药有毒，现在我们临床上很少使用它了，开了也没用，大多药房没有，容易导致铅中毒。我们一般就用生铁落代替，就是过去打铁飞的那个铁屑，掉到地上那个铁屑叫生铁落，镇惊安神，但是它没有毒，不过这个药也不好找。有些人说是用那个磨刀水去煎柴胡加龙骨牡蛎汤，也起到生铁落差不多的一个作用。磨刀水啊，磨剪子抢菜刀用的水，它里边含有铁，有镇惊安神的作用。但也可以选用其他一些药物，像珍珠母、生龙齿等，我们都可以选，不必要费那么大劲了。本方中龙骨、牡蛎、铅丹这三味药物，是镇惊安神的，茯苓是宁心安神的，桂枝跟大黄一配就是活血了，这一对儿药在桃核承气汤里也有，温经络通瘀血的。所以我们说六经病都有血分证，你看，即使到少阳病也有，这个柴胡加龙骨牡蛎汤证也是少阳邪热入血分的表现，所以才会出现明显的神志的病变，只要一入血分就容易出现神志的病变啊。你看太阳病的桃核承气汤证、抵当汤证就是邪热入血分了，所以才有如狂、发狂的神志病变，因为心主血，主神明嘛，所以血分邪热它最容易影响心主神明的功能，所以治疗要用入血分的药物，桃核承气汤用了桂枝配大黄，抵当汤更是全部入血分的药物，我们说过是海陆空三军协同啊。阳明病也有血分证，就是阳明蓄血证，仍然用抵当汤治疗，它也出现神志的症状，是喜忘。而本证是少阳病血分证，也是出现典型的神志症状，烦惊、谵语，故方中用桂枝、大黄配伍，以入血搜邪。

我们总结一下柴胡加龙骨牡蛎汤证，病机是少阳枢机不利，气郁化热扰神。其实我们可以把它本证的特点总结为一句话，很简单，就是以神志症状为突出表现的少阳病。小柴胡汤证包含几组症候，一组是少阳经证，如往来寒热、胸胁苦满；一组是神志症状，如心烦、默默；一组是脾胃症状，如不欲饮食、喜呕等。当小柴胡汤证中的神志症状明显的时候，就改用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。神志症状明显了，说明这个少阳的邪热入血分了，不仅仅是在气分了。当然，胸满、身重不可转侧是热壅气机导致的少阳气机郁滞，所以用小柴胡汤去甘草。所以本方的药物可以与本证表现出的症状一一对应起来，我们看，胸满、身重不可以转侧，少阳枢机不利，气机郁滞，所以用小柴胡汤去甘草通利少阳枢机，因气机郁滞较甚，所以去壅滞的甘草，当然郁滞、郁热都严重的情况下人参、大枣也可以去掉。烦躁惊恐，少阳郁热扰心，故加龙骨、牡蛎、铅丹来镇惊安神；小便不利，手少阳三焦气化失司，水饮内生，所以用茯苓、桂枝，以温化水饮。当然茯苓也有宁心安神的作用，桂枝也有温经活血的作用，两味药物属于一物两用;涉及阳明，当然也是少阳邪热扰心，出现谵语，所以用大黄后下，以泻阳明邪热，本证中也经常会出现大便秘结的情况，说明少阳郁热涉及到了阳明。当然，大黄在本方中配伍桂枝入血分，也属于一物两用。这就是柴胡加龙骨牡蛎汤的组方特点。

病机：少阳枢机不利，气郁化热扰神

病症及方药：

胸满、身重不可转侧——小柴胡汤去甘草；

心神被扰：烦惊——龙骨、牡蛎、铅丹；

水饮内生：小便不利——茯苓、桂枝；

涉及阳明：谵语、(便干)——大黄(后下)。

本方的煎服方法，我们看，牡蛎后边有个“熬”字，熬就是稍微炒一下，我们现在一般都用生牡蛎了。但是本方中的小柴胡汤，并不是原方用量，只是小柴胡汤量的一半，这说明在这里它并不是主要用于解少阳郁热的，而主要用于少阳病神志异常的症候。但临床运用要根据具体情况而论，如果郁热比较重，当然小柴胡汤也要用到量，而且有可能还会加量使用。“上十二味，以水八升，煮取四升”，后来再加上大黄，所以说大黄后下，在《伤寒论》中大黄轻易不后下呀，包括调胃承气汤、小承气汤里的大黄都没有后下，只有大承气汤才后下呢，而柴胡加龙骨牡蛎汤里后下了，这说明大黄在这里主要是通大便的，本证当有大便秘结，病情涉及了阳明。“切如碁子”，就是把大黄切成像围棋子那么大一块一块的。“更煮一两沸”，就是再煮一两滚，“去滓，温服一升”。后边又解释，“本云：柴胡汤今加龙骨等”，就是这个方子是由小柴胡汤加味过来的，所以这是用于以神志为突出表现的少阳病。

少阳病的这几个兼夹证，我们要记住这几个方子啊。小柴胡汤证是它的本证了，若先太阳病的，后太少同病的就合上桂枝汤，是柴胡桂枝汤；少阳郁热重的，或者兼阳明的，就用大柴胡汤了;还有一种少阳兼阳明的轻证，用柴胡加芒硝汤；少阳兼太阴虚寒的就用柴胡桂枝干姜汤；少阳病神志症状明显的就用柴胡加龙骨牡蛎汤。

所以，柴胡加龙骨牡蛎汤这个方子治疗神志的病变很好，像躁狂性精神病、抑郁症、小儿舞蹈症、失眠、焦虑，还有，本方治癫痫也非常好。西医认为，癲痫病是大脑神经元的突发性异常放电所致，表现为眨眼或直视，动作不协调如吮吸、咀嚼，口角一侧抽动，甚至四肢抽搐，头昏、意识模糊、甚至昏迷不省人事，口吐白沫，或口中有异常叫声。中医认为，癫痫有遗传因素，其诱发因素多是精神情志的刺激如惊恐等，两千多年前的《黄帝内经》就曾指出：“帝曰：人生而有病癫疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”不只是惊恐因素，一个人各方面的压力过大，长期的精神情志抑郁，也是发作的诱发因素。这些精神方面的刺激，就会导致人体气血运行紊乱，痰邪内生，蒙蔽清窍，从而发为癫痫。我在门诊上接诊的癫痫病人，有一些是中学生，或面临高考的学生，也有些是刚上大学的学生，这种人群的发病，多是与学习压力过大有关。癫痫病虽然治疗困难，但不是不能治愈，大量资料表明，只要治疗及时，方法得当，80％左右的病人能够得到完全控制和治愈，因此，癫痫并非不治之症。我在临床上治疗癫痫病，往往首选本方，效果都比较肯定。曾有个农村高中女生，学习成绩比较优秀，家长、亲属都对她寄予厚望，在临高考前的一个学期，家长对她频频发号施令：高考只许成功，不许失败。这个学生自感学习压力过大，有时整宿都不能睡眠，又不敢和家长交谈，怕伤了父母的心，经常有什么事情都憋在心里，但学习成绩却每况愈下，每当考试成绩下发后都非常的焦急。有一天，她出门走一个小巷口，突然面前窜过一条大狗，女生当即因惊吓昏倒在地，四肢抽动，口中流涎水。自此之后，这种情况就经常发作，近来几天发作一次，经医院检查确诊为癲痫病，休学治疗。根据她的发病情况及舌象、脉象的表现，我给予柴胡加龙骨牡蛎汤加白附子、僵蚕、全虫(牵正散)、石菖蒲等祛风止痉、开窍醒神之品，服药一个半月，癫痫不发。一年后又发作一次，仍与上方而愈。

还有一个典型癫痫病例，是一个刚上大学的学生，男性，20岁，2007年9月份来诊。该生学习用功，每日埋头看书，不闻窗外之事，大一的时候，突然有一天走路时昏倒在地，四肢抽搐，口吐白沫，到某医院检查，确诊为癫痫病发作。自此一周发作两到三次，休学治疗，患者二便尚正常。仍给予柴胡加龙骨牡蛎汤合牵正散，再加草果仁、石菖蒲等，服药4周，癫痫未在发作，稳定50天左右，又小发作两次，但瞬间即失，上方又加郁金、远志，服30剂后停药半个月，续服21剂，癲痫一直未发。追访8个月，未发作，后复学。

但需要注意的是，癲痫病人经过一段时间的正规、系统的药物治疗而不再发作，一般可以减药或停药。按现代医疗标准，于停药后3年内没有发作的，即认为治愈。一般经系统治疗后多数人不再发作，但不是每个人都不再发作，据研究观察，临床治愈的患者在10年内，有15％的人又出现发作。因此，治愈的病人不可盲目乐观，要警惕以后还有发作的可能。最主要的是注意保养，防止任何诱发因素，如绝对戒烟、戒酒，防止激动或生气以及疲劳过度等。另外，尽量少看电视，少玩游戏机，少使用电脑、手机，不下棋、不打麻将等。

还有一个问题，就是铅丹这味药，因易造成铅中毒，现在临床一般不用。我曾看过两例用本方治“甲亢”的报道，服用带铅丹的柴胡加龙骨牡蛎汤，导致血色素下降，造成贫血，这两个病例方中都是用铅丹了。所以，这些我们也要了解最好用其他药物(我们前面说了)代替铅丹使用。