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大塚敬节论腹诊（2） 胸胁苦满 胸胁苦满是指患者自觉胸胁部位胀满感。他觉诊察时，医生用拇指从季肋下向胸腔内按押时，如果存在胸胁苦满，手指会有抵抗感，患者会有窒息般感觉而诉痛苦难受，如图6所示。这种抵抗与痛苦的强弱，会随着胸胁苦满的程度不同而变化。
图6
图7 图8 图9 胸胁苦满会同时出现在左右两侧，或者仅仅出现在左侧或右侧，但多数的场合会呈现右侧偏强的倾向。胸胁苦满可见于肝脏肿大、胆囊炎等场合，但并非这些疾病时亦可见到。胸胁苦满是使用柴胡剂的重要指征。如图7所示之胸胁苦满时，为小柴胡汤应用指征，如果出现图8所示之重度胸胁苦满时，则为大柴胡汤应用指征。另外，如果如图9所示之既有胸胁苦满，又可见腹直肌紧张，此种腹证为应用柴胡桂枝汤之指征。还有，如果既有胸胁苦满，又存在脐部悸动亢进者，此为使用柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤之指征。 腹皮拘急（腹直肌紧张） 古人所说的腹皮拘急腹证，相当于腹直肌的紧张。吉益东洞流派的医家称其为“二根棒”。另外，古人称之为“里急”的腹证中，亦有属腹直肌紧张者。
图10 图11 腹直肌如果左右侧同时紧张者，有时存在左或右的一侧偏强而另一侧偏弱的情况。另外，有上部紧张而下部不紧张者，或者与此相反者。如图10所示之腹直肌紧张者为小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤、桂枝加芍药汤等应用指征。如图11所示之上腹部腹直肌紧张者为四逆散（此时也会有胸胁苦满）、抑肝散等应用指征。 小腹拘急、小腹弦急 《金匮要略》中有“虚劳，腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”条文，所谓小腹拘急，指图12所示，可触及下腹部腹直肌牵拉样而发硬的状态。该腹证为八味肾气丸的应用指征。小腹拘急与小腹弦急很近似，不易区别。二者均呈下腹部腹直肌紧张的状态，但小腹弦急则为如图13所示，多呈现为腹直肌的紧张延伸至上方，但下部的紧张强度更高。
图12 图13 小腹不仁 如图14所示，小腹不仁指下腹部可见的软弱无力之处，这也是八味肾气丸之腹证。所以，八味肾气丸之腹证，有如图12所示之下腹部硬而紧张者，亦有如图14所示者，另外还有下腹部触及的正中芯。正中芯见后述。
图14 小腹急结 小腹急结为瘀血之腹证，是桃核承气汤的应用指征。如图15所示于左侧髂骨窝，用手指按搓样施压时会出现急迫性疼痛。该腹证出现在右侧者较少见。
图15 诊察小腹急结的方法，使患者两下肢伸直，医生并拢食指、中指和无名指，将指端触及患者腹壁，从脐旁斜向左髂骨窝方向，迅速地按搓样移动，如果有小腹急结，患者便会诉说疼痛，疼痛剧烈时则会屈膝呼痛。即使是意识不清的患者，也会有皱眉苦脸，甚至做出拨开医生手的动作。 小腹急结多见于女性患者。 小腹满、小腹鞕满 小腹满指下腹部的膨满，小腹鞕满指于下腹部可触及抵抗物，同时具有膨满感。小腹鞕满为瘀血腹证，为大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸等使用指征。 另外，并无他觉的下腹部膨满，却主诉自觉膨满感者，为瘀血腹证。
图16 图17 小腹鞕满亦有如图16所示者，亦可见如图17所示可触及1处、2处或者2处以上抵抗物者。如图17所示腹证者也可能并无自觉膨满的主诉。 （待续） (王宁元译自《汉方诊疗医典》 南山堂) 附:“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列
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