【原】心中懊憹是实证还是虚证？

一得斋主人 2022-02-18

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第76条：发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

本条出现的病症不是传经所致，不是六经病，属于误治出现的变证，或者说是坏病。

“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止”，大汗伤阳气，造成了内寒，胃阳不足，不能温化水饮，如果饮水或者喝汤药，外水引动了内饮，就会出现呕吐，造成“水药不得入口”。这种情况在74条时叫“水逆”。“为逆”和“水逆”的情况一致，在康平本中为旁注小字，后人所写。这时候本来应该用五苓散治疗，但是，接诊医生可能是学习比较死板，将“发汗后，水药不得入口”误认为是第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”中的“呕逆”，又用了麻黄汤大发其汗，彻底伤了胃气，中医的大胃系统观，包括胃、小肠、大肠，胃中无阳不能消谷，上不能受纳而吐，下不能消化而泄泻。

“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复（覆）颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”，“发汗吐下后”，不是说用了三种方法误治，而是对“若更发汗，必吐下不止”的总结，大汗伤阳，吐下伤阴，造成了里虚，阴阳俱虚，外邪乘虚入里，客于胸中，出现了“虚烦不得眠”的症状。医生锲而不舍的发汗，造成了胃气虚，“胃不和则卧不安”，所以失眠了。其实就是71条描述的“大汗出，胃中干，烦躁不得眠”的另一种表述。那什么是“虚烦”？阳盛则烦，阴盛则躁，“无热不作烦”，虚烦就是虚热而烦，与大青龙汤证的“不汗出而烦躁”的内热实烦是有区别的，实烦是绝对的阳盛，阴不亏，不会因为发热或者具体的某件事情而烦躁，不会出现失眠。而虚烦是阴血亏虚之后相对的阳盛，像更年期综合征的患者，自己觉得热，量体温又不热，没事时候自己和自己较劲，总感觉心里不踏实而烦。第20条的桂枝加附子汤证，发汗造成了“漏汗不止”，为什么没有虚烦不得眠？就在于表阳虚，胃阳不虚，胃还能化生津液，化生气血。而本条多次发汗伤了胃阳，不能化生津液气血，间接导致心血不足，治疗这种虚烦就不能用石膏清热除烦。

“若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”，如果严重的，就会出现两个特殊的症状，“反复颠倒”与“心中懊憹”，“反复”是简化字，康平本中作“反覆”，翻转，颠倒。反覆颠倒是一个意思，老百姓叫翻烙饼，就是翻来覆去睡不着，就有了点躁的意思。“心中懊憹”不等于虚烦，应该是正虚邪实，也是心里的一种感觉，严重的烦懑。在《伤寒论》中出现五次，《金匮要略》中出现一次，大多是实证。如134条：“短气躁烦，心中懊憹，大陷胸汤主之”，199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”，221条：“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹”，228条：“阳明病，心中懊憹，下之”，238条：“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻”。《金匮要略·黄瘅病脉证并治》：“酒黄瘅，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之”。

“栀子豉汤主之”，《神农本草经》：“栀子，味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡”，栀子苦寒，能治胃中热气。豆豉，《神农本草经》中没有记载，最早见于陶弘景的论述：“豆豉，味苦寒，无毒，主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满懑，虚劳喘吸，两脚疼冷”，豆豉能治烦躁满懑，也就是“反覆颠倒，心中懊憹”。

“若少气者，栀子甘草豉汤主之”，什么是少气？成无己曰：“少气者，热伤气也，加甘草以益气”，柯琴曰：“烦必伤气，加甘草以益气”，虚热也能伤气？《灵枢·五味》曰：“谷不入，半日则气少，一日则气衰矣”，反复误汗，造成了“水药不得入口”，也算是水谷不进吧，一天下来就气少了。所以我认为“少气”既不是某些注家说的呼吸困难，也不是短气憋闷，而是象干完重活以后又没有吃饭，少气无力的感觉，所以甘草在其中的作用不是某些注家说的“清热益气”，如果说生甘草可以清热，那么用火炙过的甘草带了火性，清热之功肯定不好。参《神农本草经》：“甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”，甘草在本方中气的作用是“倍力”！对治少气无力，而“倍力”之功恰恰是人参、黄芪所不擅长的。

“若呕者，栀子生姜豉汤主之”，《千金方》中为：“若上气呕逆，加橘皮二两，亦可加生姜二两”，说明生姜并不是唯一用药，用橘皮也可以。在伤寒论中，治疗呕逆主要两味药，生姜、半夏，那么，本方能不能用半夏呢？不行！《神农本草经》：“半夏，味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗”，半夏有“下气”之功，而本方中豆豉豆为肾谷，是入肾的，其形象肾，五臭为腐，五味为咸，发酵的过程就是腐熟的过程，所以豆豉气机的运行方向是向上的，向外的，葱豉汤就是治疗伤寒的一张小方。半夏的运行方向是向下的，会影响本方的功效。而生姜的运行方向是向上向外向体表的，可以协助栀子豉汤起效。由此又联系到本方将息法中的一句话：“得吐者，止后服”，那么说栀子豉汤到底是不是吐剂？服栀子豉汤会不会吐？几千年来，这是一个各执一词，谁也说服不了谁的问题。你说是吐剂吧，大多数人服药之后都不吐，你说不是吐剂吧，历代医家都有服栀子豉汤之后一吐而愈的医案流传下来。我认为，既然是“发汗吐下后，虚烦不得眠”，仲师肯定不会作一张涌吐的方子来雪上加霜，但为什么一些人服药后又一吐而愈呢？如果邪热内陷胸膈，与胸中水饮互摶，服药之后，正气有了帮手，拒邪外出，胸为阳，腹为阴，“其高者，因而越之”，所以邪气从口而出，表现为吐。吐后正气得通，津液得畅，病情得解。