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第146条 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 “伤寒六七日，发热，微恶寒”，伤寒六七日，正是传里之期，太阳病的“恶寒”变成“微恶寒”，说明寒邪开始化热，但仍是太阳病。 “支节烦疼”，“支”通“肢”，《金匮玉函经》作“肢节烦疼”，“支节”就是四肢关节。有热则烦，有寒则疼，四肢关节疼痛，放哪都不舒服，再次反映出寒邪化热。 “微呕，心下支结”，“微呕”是微微有些想呕的感觉。“心下支结”，患者感觉有物支撑于心下，《汉方诊疗医典》解读为胸胁苦满和上腹部腹直肌紧张。注家大多将“微呕，心下支结”解读为少阳证，吴谦说：“伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也”。程知曰：“此邪入少阳，而太阳证未去者也”，刘渡舟刘老说：“这一条论太阳和少阳并病”。可以说，注家基本上达成共识。 我认为“微呕，心下支结”不是少阳证，第一、心下为胃脘，为阳明之位。少阳之位在胸胁，在两胁。呕不是少阳特有证候，阳明病也可以有呕，197条：“阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛”。230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，条文开头就说是阳明病，不能因为有呕，用了小柴胡汤就认为是少阳病，小柴胡汤不是少阳病专方。所以，心下支结与微呕是里证，是邪热入胃但没有结实的表现。148条说，少阳是半在里半在外，不是真正的里证。第二、《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌内，皆无气以生，故不用焉”。太阳寒邪化热进入阳明，结于“心下”。胃中阳气郁结，对外表现为“支节烦疼”，对内表现为“微呕”。第三、将息法：“本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂”。“作如桂枝法”就是要温覆取汗，而少阳禁汗，如果是少阳病，不可发汗。“加半夏、柴胡、黄芩”之后，“复如柴胡法”，看起来像小柴胡汤，“如”就说明不是。小柴胡汤的特点是“去滓再煎”，这也是后世医家认为小柴胡汤是和解剂的原因，煎药时用桂枝法，不用柴胡法，说明不是少阳病。 综上所述，我认为“微呕，心下支结”不是少阳证，小柴胡汤也不是少阳病专方，小柴胡汤广泛用于太阳病、阳明病、厥阴病、差后劳复、热入血室，如果把小柴胡汤视为少阳病专方，就降低了小柴胡汤的应用价值。 “外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，言“外证未去”而非“表证未去”，说明不是单纯的太阳表证，还有里证，相对于“微呕，心下支结”而言，“发热，微恶寒，支节烦疼”都是外证，外证未去但已减轻，里证虽现但还未甚，既不能单纯解表，也不能单纯攻里，所以取柴胡汤之半以开枢机，使心下结热得解，取桂枝汤之半以开太阳，使支节烦热得解。
第147条 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 课前思考： 1.已发汗为什么复下之？ 2.什么是微结？微结与但头汗出有无关系？ 3.柴胡桂枝汤与柴胡桂枝干姜汤有无关系？为什么用干姜？ 4.小柴胡汤加减法中有“小便不利”时要“加茯苓四两”，本条文也有“小便不利”，为何不加茯苓？ |
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