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第165条 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 本条与163条互看，都有痞硬，都有表未解。但一个是表里皆热，一个是表里皆寒。 “伤寒发热，汗出不解”，是指表不解。“发热”经过发汗都解不了，说明热重。 “心中痞硬，呕吐而下利者”，患者少阳素虚，阳明素热，所以仅仅是发汗，并没有误下，就出现了“心中痞硬，呕吐而下利者”这些里不解的证候。上焦虚，出现“心中痞硬，呕吐”，胡希恕胡老将“心中痞硬”改为“心下痞硬”，心中也好，心下也好，都在中位，不在两胁的少阳位，也是偏阳明。而我坚持认为就是“心中痞硬”，这里强调痞硬的病位高，相当于在膈之上的贲门位置。如果是“心下”，就成了胃脘的位置。其次，“呕吐”也是偏阳明的证候，不能算少阳证，少阳是“心烦喜呕”，不一定能吐出胃内容物，而“呕吐”肯定吐出了胃内容物，病位偏阳明。下焦虚，出现“下利”。吴谦认为“下利之'下’字，当是'不’字，若是'下’字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎”？这个观点不能苟同，不过，刘渡舟刘老与胡希恕胡老都有精彩论述，不再赘述。如果没有表不解，单从呕、痞、利上看，是三泻心汤证，但既然有“汗出不解”的表不解，当先解表，不能用三泻心汤攻里。163条人参桂枝汤虽然是治表里不解的痞、利，但那是“数下之”所致里虚寒的表不解，是个虚证。本条没有误下，表邪不解，化热入里，表里皆热，虽有“下利”也是偏实证。 “大柴胡汤主之”，康平本为四个空框后一个“之”字，说明仲师当时考虑的不一定是大柴胡汤。况且“伤寒发热，汗出不解”指的是太阳病不解，大柴胡汤能治疗少阳阳明合病的“往来寒热”，但治疗太阳病的“恶寒发热”就非其长项。那为什么注家大多认可大柴胡汤呢？因为病机相对还是符合的。表邪入里，结于心中，心中痞硬，阻塞气机。汗出不解是表里气机出入不畅，呕吐下利是上下气机升降不畅，上逆则呕吐，下迫则下利。所以，虽然不是最佳选择，但能解决问题。 大柴胡汤有一个争论数百年的问题，方中到底有没有大黄？个人观点，大柴胡汤中有大黄，但具体到本证而言，应该没有！这倒不是某些注家所说因为有下利，有协热下利是可以用的，胡希恕胡老治疗急性痢疾经常用到大黄。这种成功经验对后学来说，是宝贵的财富。主要是因为本证有“汗出不解”，有表不解，如果方中用了大黄，大黄下行的力量会牵制柴胡发表的力量，使邪气不能由表而解。如果没有表不解，就可以加大黄，刘渡舟、胡希恕二老用临床实践证明了方中不但可以有大黄，而且效果还好。
第166条 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。 课前思考： 1.“病如桂枝证”主要指何证如桂枝？ 2.既然胸有寒，为什么用苦寒的瓜蒂？ |
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