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第192条 阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。 本条是以“水不胜谷气”与191条的“水谷不别”做对比。 “阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调”，阳明胃家包括胃、小肠、大肠，胃是腐熟消磨水谷，小肠是泌清浊，吸收水谷精微，即谷气，也叫“液”，但不吸收水气。大肠受盛糟粕，吸收水气，也叫“津”，津是汗出之源。 阳明病分为中风与中寒，中风则能食，中寒不能食。从“初欲食”来看，好像是中风，吴谦就认为“初欲食，知其从中风热邪传来也”，其实欲食与能食不同，我们感冒后经常有这种情况，看着饭也香，也想吃，但吃不了多少就放下了，吃不进去。能食则不同，要比平时还吃的多，所以阳明病才有消谷善饥之说。而且中风是小便自利，大便硬。本条“小便反不利，大便自调”，恰恰说明不是阳明中风证。小便不利是内有水湿，气化不利，里有寒。大便自调说明没有里热燥实，最起码里热不重。综合来看，应该还是个阳明病中寒证，但里寒较轻。 “其人骨节疼，翕翕如有热状”，很像太阳病的证候，但肯定不是吴谦所说“盖以太阳传来之邪本轻，阳明所受之邪自浅”。因为太阳风寒之邪轻的话，就不会骨节疼。参《金匮要略水气病》：“阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼”，骨节疼是内有水湿，郁于关节所致。水湿郁于皮下，郁而发热则“翕翕如有热状”，“ 如有”就是没有，只是像有而已，进一步排除了吴谦从太阳而来的怀疑。这也是因为阳明中寒，不能燥湿所致。 “奄然发狂，濈然汗出而解者”，康平本在“奄然发狂”与“濈然汗出而解者”中间有四个缺字空框。奄是忽然，忽然发狂并不是真的出现了发狂，而是形象的描述了一种正邪交争非常激烈时，病人忽然出现的烦躁不宁的状态。这种状态与太阳篇的战汗、暝眩机理相似，只是太阳病战汗有太阳病的特点，瞬间汗出，过一会就会停止汗出。阳明病濈然汗出有阳明病的特点，汗出连绵不断，很长时间之后才会停止。通过汗出说明阳气通达，中寒、水湿之邪得解。患者虽然胃阳虚，但阳虚不甚，“初欲食”，也能吃一些食物补充水谷精微。谷气充足之后，恰逢皮下水湿郁而发热，正邪相争则“奄然发狂”，正好验证了《素问·生气通天论》的观点：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并发狂”，发狂与濈然汗出都是正气胜，驱邪外出的表现。 “此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”，康平本中为“汗出和解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”，作小字注解。水是水湿之邪，谷是阳明谷气，是人体正气，《素问·评热论》:“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精……汗者，精气也”。能濈然汗出说明谷气得复，在不停汗出的过程中，原先渗透于骨节、皮下的水湿都随之排出体外，故曰“与汗共并”。至于“脉紧则愈”，唐本为“坚者则愈”，其实都无法解读。历代注家也没有主流意见，但肯定不能用“脉紧为寒”来解读，个人认为，很可能是水湿郁于皮下，“奄然发狂”之前的一个脉象，濈然汗出之后就不紧了。
课前思考： 申酉戌时与“太阳主开，阳明主阖”有何关系？ |
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第193条 阳明病欲解时，从申至戌上。
