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第一章 浮脉的主病 一、主表 《伤寒论》日：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”(1)（即明赵开美本第1条，以下只注条号） 【释】太阳病即表阳证，经常以脉浮、头项强痛而恶寒的一系列的脉证反映出来。无论什么病，若见以上脉证即可确断为太阳病。 【按】血液充盈于浅在动脉则脉象显浮。尤其上体部血液充盈的程度更甚，故头、项、体部血液瘀滞，压迫神经肌肉而发作凝滞性的疼痛。邪热郁积于体表，增大了与外界气温的差距，故稍有风寒来袭则恶寒。由此可见，所谓太阳病者，乃肌体驱集大量体液于上半部广大的体表面，欲汗出而不得汗出的一种病理现象。 【注】太阳病虽称之为病，其实就是证，按六经八纲辨证体系分析，它就是在表的阳性证，即表阳证。浮脉是脉动深度的浅在象，属于太过的脉象，凡是脉太过均主有余的病。 所谓有余，包括邪气的有余、病势的有余或机能之有余等。恶寒，为表证所习见，又为发热之前驱症状。
又日：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”(45) 【释】太阳病，先用麻黄汤发汗而病不解，医不详审脉证， 只依先汗后下的庸俗成见即复下之。若当时脉浮者，病必不 愈。因脉浮病还在表，发汗后表不解，依法当用桂枝汤以解外， 而反下之，故令不愈。今下后脉仍在表，病还在外，故仍宜以桂枝汤解外。 【按】太阳病，发汗（或误下或误吐）而表仍不解者，一般不得再用麻黄汤以发汗，而宜桂枝汤以解肌，此为定法，须记。桂枝汤发汗，不但平稳，而且有强胃复津滋液救表虚的作用。 【注】先汗后下，乃指先以汗法解表，表解后，又以下法治里。虽经汗下而病不愈，由脉浮可知。脉浮主病在外，麻黄汤发汗未愈，当更以桂枝汤法，医者不依法治疗，反而以下法治之，故而不愈。脉浮指下之后脉仍浮，可知虽经下而病未离表。此时仍须解外，宜桂枝汤。
桂枝汤方 桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。 上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，适寒温，服一升。服已须臾，啜热粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，如前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、恶臭等物。 【方解】桂枝汤，甘温除热之法。汗出而发热，乃邪盛而精祛也。精祛者，营卫之源（胃气）不充也。胃气不充则发汗的质量欠佳，徒伤津液而达不到驱逐外邪的目的。桂枝汤主壮胃气，复津液，所谓能使阳盛，从里达外，复汗出而祛外邪，此甘温除热之要义也。 此方发汗主在桂枝、生姜，二者均有健胃作用，主和降而少升发。更啜热稀粥，助药力方能尽发汗之妙。 桂枝，辛甘温，发散药。健胃镇痛，兴奋强心，使气外达，发汗解热。主气冲、身痛、关节不利、中气不足。在此方既可辛温发汗解表，又可鼓舞胃气、止冲逆。 芍药，酸苦微寒，收敛药。收敛气血津液，养血通脉，止挛痛，利大小便，主胃腹神经、子宫、腓肠肌之挛痛及痢疾、血痹、坚积、痈肿。用在本方，苦能制辛，寒能制散，起到制桂、姜辛散和滋阴两方面的作用。 生姜，辛温，发散药。健胃祛寒，发汗利尿，驱水毒。主寒痛、鼻塞、咳逆上气、恶心、呕吐（皆水毒为患）。其刺激胃黏膜作用甚大，故无停饮、体内外燥热者禁用。用在此方不但能辛温发汗，且起健胃止呕的作用。 大枣，甘温，缓和性强壮药。安中健胃，祛水缓痛。主筋肉强急引痛。 甘草，甘平，缓和滋养药。清热解毒，缓急止痛。主脏腑筋肉急剧紧缩性疼痛，诸般急迫。 发汗药常以姜、枣、草合用，因发汗要伤津液，故常三味合用，加强生化之源。 【按】芍药、大枣、甘草均有缓和作用。治挛，芍药优于大枣；治痛，大枣优于芍药；缓急迫，则二者皆不如甘草。 本方一剂三服，即今三服药量。古之一两，约合今之三钱，即现代9克是也。本方现代处方应作：桂枝9克，芍药9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚。后均仿此，不再赘述。
桂枝汤方配伍之精当，寓意之深奥，窥全书之一斑。桂枝、生姜发汗，又伍白芍以敛液养阴，不使发汗太过而徒伤津液。为提高发汗质量，以桂、姜、大枣鼓舞胃气，既充实营卫之源，又调节营卫之平衡。桂、姜之辛合枣、草之甘，深合辛甘发散之旨。以微汗法止汗，既合太阳中风之病机，又对太阳中风之脉证，理法之妙，堪为后人楷模。 仲景方更宜深研服法。“温服”、“啜粥”、“微似汗”、“停后服”、“如前法”、“小促其间”、“令三服尽”、“周时观之”、“更作服”以及禁忌等均有深意，不可轻视之。曾有人遇重病，药证相应，用连续服法，深悟其旨也。
又曰：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”(51) 【释】脉浮为病在表，若无汗，宜麻黄汤发汗解之。 【按】本条并非叫人凭脉施治，而必有麻黄汤证在焉。若麻黄汤证俱而脉不浮者，则非使用麻黄汤之标的也。比如表实有类于麻黄汤证，但里虚者，则必兼顾其虚（参见《伤寒论》50条）。若里虚为主且甚者，则应先救里而后救表也。 【注】浮脉主表，此言以脉测病位的一般规律。若要施治，还必须脉证合参。可发汗，指可以麻黄汤发汗。本条有脉无证，但可推知。宜麻黄汤发汗者，必具无汗之证。
麻黄汤方 麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，杏仁（去皮尖）三两，甘草（炙）一两。 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不需啜粥，余如桂枝法将息。 【方解】麻黄，辛温，无毒，发汗利尿平喘药。发汗解表，除邪热气，止咳逆上气。主表实无汗、发热头疼、喘咳、风水肿、小便不利等。《神农本草经》曰：“主中风伤寒头疼、温疟，发表出汗去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”由实践中得知，麻黄虽曰辛温，但不是大辛大温；虽为发汗药，但重在配伍。合桂枝则大发其汗，合苓术则减发汗之力，合杏仁以定喘逐水气。 杏仁，甘苦温，镇咳平喘药。润肺降气，逐水饮，兼有化痰作用。适用于各种咳嗽喘息、短气浮肿。 【按】麻黄汤治疗表实证无汗、发热、疼痛，为发汗解热、祛水毒之主方。麻黄汤证无汗，用其发汗目的有二：解除表实，放散体热；排除水毒。汗与不汗，全在配伍之调节。
又日：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”(71) 【释】太阳病当发汗，但发汗以取微似汗者佳。若发汗不得法而使大汗出，津液亡失，胃中水分被夺，因致干燥而不和。故烦躁不得眠。若欲得饮水者，可少少与饮之，使胃中滋润即愈。若发汗后脉浮，小便不利，微热消渴者，乃水停不行，表不得解，宜以五苓散主之。 【按】里有停水，即使发汗表亦不解，此和28条桂枝去桂（当是去芍）加茯苓白术汤证的道理相同，可互参。本条与26条白虎加人参汤证均有渴，此为水停不化而渴，又有微热、小便不利及表证；彼为大烦渴，乃较甚的里热之证，二者大相径庭矣。 【注】太阳病，若汗不得法，令大汗淋漓，往往有不良后果。若不察病人隐情（或有里饮，或为虚人）而用一般的发汗方法（多指用麻黄汤发汗），亦有不良后果。 胃中干是后两句的原因。不得眠是因为胃不和，即俗谓“胃不和则寐不安”者。因不得眠而烦躁，既非热证，亦非阴证。欲得饮水是大汗伤其津液胃干口渴，不同于后文的消渴。 少少与饮之，令胃和则愈。喝点水，胃得滋润而和，就可以好了。这种情况，也只可“少少与之”，不可暴饮以增其变也。 脉浮微热，是表证仍在。渴而小便不利为五苓散的主证，即后世医家所谓“膀胱气化不行”者。消渴，指口渴而饮水不止，非多饮、多食、多尿的消渴病，其原因在于小便不利，旧水不得排除，新水也不能吸收，饮后水停留在肠胃之间，故虽饮亦渴。 五苓散健胃、利湿、解表，使水代谢恢复正常，则热、渴皆愈。
五苓散方 猪苓（去皮）十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝（去皮）半两。 上五味，杵为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。 【方解】五苓散为治水停不行、渴而小便不利的主方。桂枝治冲气兼可解表，白术重在燥湿健胃，其他三味皆常用利尿药。 泽泻，甘平，利尿药。通水道利小便、渗湿。主风寒湿痹，消水，养五脏，益气力，治乳难、停水眩晕。 猪苓，甘寒，缓和辛凉性利尿药。解毒、消炎、利尿止渴。可治疟疾及结核性水气病，并用于腹满急痛、肿胀、淋浊等。 茯苓，甘平，利尿药。利小便，驱胃内停水。主小便不利、心下悸或结痛，治惊悸，止眩晕。 白术，甘苦温，利尿药。利小便，除湿健胃。主胃机能障碍、胃肠停水而小便不利、胃虚下利、吞酸嘈杂、风寒湿痹。 猪苓、泽泻、茯苓、白术都是利尿药，但同中有异：前三味分别为甘寒、甘平、甘平，而白术则甘温。猪苓主渴，泽泻主头晕，茯苓主水毒为患的诸神经症状，白术主胃水，侧重不同也。 【按】应用本条时不要胶柱鼓瑟，以为必须是汗后出现全部症状才能用五苓散。真要如此的话，天下也就没有太多用仲景方可治的病了。 古一两为四分，一分为六铢，则一两为二十四铢。供参考。
又日：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”(112) 【释】伤寒脉浮，本宜以麻黄汤发汗，而医竞以火迫使大汗出，以火助热．又大量亡失津液，则必致惊狂、卧起不安的剧变．宜桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 【按】伤寒本属表实热证，以火助热，邪乃更甚，津液大量亡失，导致气冲饮逆，此奔豚惊狂之所以致也。过汗亡阳而未致肢厥逆冷，是病情程度不同之故也。因本方能治火劫的逆治证，故名为救逆汤。 【注】伤寒脉浮，表证之象。本条乃太阳伤寒证，本应以麻黄汤解之。 医以火迫劫之，指以温针、蒸或熨，迫使汗出的非法治疗。 亡阳，指过汗亡津液，而未至恶寒肢厥者。发惊狂主要是由于大汗出，气夹饮上冲而影响脑系，二是夺津亡血，血虚不足以养心，心虚而惊，此为次。此火劫之变与123条“太阳伤寒者，加温针必惊也”意同。 卧起不安者，惊狂的为证。去芍药者，必有胸满。胸满，乃汗出多，气上冲也。气上冲，下已虚，故当去芍药。
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方 桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，牡蛎（熬）五两，龙骨四两，蜀漆（去腥）三两。 上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升。本云：桂枝汤去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。 【方解】蜀漆，辛苦寒，有毒，驱水药。祛老痰积饮，截疟，止惊狂火逆，杀虫杀菌，用于胸膜脐下动悸甚者。大量可致吐，小量用不吐，故可为导痰药。痰饮不明显者不用。 龙骨，甘涩微寒，收敛药，兼有镇静作用。能敛浮越之气，定心神，涩精止泻。治烦惊、遗精、脱肛、崩衄、虚利、脐下动者。 牡蛎，咸涩微寒，收敛药，兼有镇静作用。安神补虚，敛汗固脱，涩肠止泻。治惊狂、烦躁、失眠、咳嗽、遗精、口渴、胸腹动者。适于体虚而未陷阴证者。 【按】由本方用蜀漆即知，其人原有水饮，但若无剧烈的气上冲，亦不致影响脑系而惊狂也。蜀漆和龙牡治动悸烦惊有痰饮者。
又日：“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。”(116) 【释】脉浮为病在表，宜汗以解之。用火灸之，则邪无从出，反因火而更盛，表不得解。病人从腰以下必重而痹者，即由于不得汗出，淤积体表的水分重着于腰以下。此虽湿痹，但因火所致，故名火逆。欲自解者，指灸后的重而痹言。必当先烦，烦乃有汗而解者，亦阳气重于表，汗解而必发瞑眩。此烦即瞑眩的轻者，何以知之？因脉仍浮，故知其必汗出解也。 【注】脉浮者，病在表，汗解为正治之法，明言宜以汗解，当为表实证无疑。 用灸法属误治，火灸，助热伤阴血，无以作汗（或本来就是不出汗），故邪无出路。 重者，发沉。痹者，麻木不仁，闭滞不通也。这是因为不得汗出，一时的为证。因欲汗而不得，邪无所出，邪热因火而愈盛，水毒、热毒壅滞肌表，重着于腰下，故从腰以下重而痹。此乃火灸的变证，故曰火逆。 火逆之证，病解较难。正气充实之人，仍有自愈的能力。欲自解，即欲自汗出而解。此汗出之前必见心烦躁热，正气胜邪而病欲自解的反应，也是一种瞑眩。 脉浮，是气机欲外达的征象，故知汗出而解。 【按】《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。风气盛者为行痹，善行数变，走注历节；寒气盛者为痛痹，筋骨凝闭不通，即痛风也；湿气盛者为着痹，重着不移，病在肌肉”。 同书118、119、120三条都是用火灸的变证，由此可知，热甚者、血少者、表不解者，均不可灸也。
又日：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”(170) 【释】伤寒脉浮，发热无汗，为表实，即有白虎汤证亦须先解表，其表不解者，不可与白虎汤。确无表证而渴欲饮水者，白虎加人参汤主之。 【注】伤寒脉浮，发热无汗，太阳伤寒的主证。表不解还应包括恶寒、头痛、身痛等。列在本条用于强调辨发热的表里，以与白虎汤证、白虎加人参汤证相鉴别。 表不解，不可与白虎汤，阳性病仍需遵循先表后里之原则，须记。 无表证者，白虎加人参汤主之。确为里热伤津、渴欲饮水者，其主证当为大渴欲饮水（口干舌燥当在其中），可用白虎加人参汤。 【按】表不解者，不渴无汗，予麻黄汤；汗出不渴，予桂枝汤；不渴无汗而烦躁，予大青龙汤；渴而小便不利，予五苓散；热多寒少，脉弱，予桂枝二越婢一汤。 辨浮脉：麻黄汤证脉浮紧，白虎汤证脉洪大。但是单以脉定证则不可取。
白虎加人参汤方 知母六两，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合，人参二两。 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 【方解】知母，味辛苦，性寒滑，寒性解热药。上清心肺之火，下滋肾润燥，解热止渴，消痰定惊。其治以烦热、口干渴为主，兼治肢体浮肿。 生石膏，气味甘寒，寒性解热药。清里热，镇潜上逆。主热渴、烦躁、谵妄、齿痛咽痛、里热呕逆、胃实腹坚之疼痛及口舌干燥。 人参，味甘微寒，强壮药。补中益气，健胃生津，强壮机能。主心下痞硬（因虚）及因消化力弱而致的一切虚证。 粳米，甘平，滋养强壮药。益气和胃，利小便。主胃伤津亏者。 前四味为白虎汤，治疗阳明里热而未致里实的主方。此白虎汤原方加人参二两。白虎汤主里热。方中石膏、知母足以去热解烦，但里热伤津耗液，若白虎汤证津液已虚，而烦渴欲饮水者，则行津液、解大渴必须人参。人参健胃生津，补益中气。保得一分胃气，即护得一分津液也。 人参之用包括：胃机能衰弱，理中汤、泻心汤之类也；强心复脉，茯苓四逆汤、炙甘草汤之类也；治伤津耗液，白虎加人参汤、竹叶石膏汤之类也。上述皆以心下痞硬为候，本证亦当有此。
又日：“……脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。”(232) 【释】（参见本条全文），此为三阳并病而又并发黄疸者。若脉但浮而无余证者，则可与麻黄汤。至于黄疸病，虽以利小便的方法治之，而仍不尿，腹内水气不消，故腹满有增无减，并加哕甚者，则胃气大衰，故不治。 【按】本条是黄疸而现三阳并病的重证，治从少阳而用小柴胡汤。麻黄汤之用，实想不通，可能有错简。 【按】据明代赵开美本，本条自“脉但浮，无余证者，与 麻黄汤”以下单列一条。即使如此，单纯以脉定证，实不可 取，故脉但浮而用麻黄汤亦不可解，有待后学探究。
又曰：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”(235) 【释】脉浮为太阳脉。无汗而喘为表实，此发汗即愈，宜 麻黄汤。 【按】《伤寒论》234、235两条均述太阳阳明并病，表未解者须先解表，依证而选用适方， 【注】由后句“脉浮，无汗而喘”可知，此为太阳伤寒初转属阳明者。 脉浮，表证未罢。无汗而喘，即此喘由汗不出而作。 因无汗表实，以麻黄汤解之。假若汗出而喘，非表证，虽无里实，里已有热，则宜麻杏石甘汤，麻黄汤必不可服。 【按】里实甚而致喘者，下之则愈；表实汗不出而喘者，汗之则愈。二者一属阳明，一属太阳，截然不同。 方药见前。 以上文章来源搜集于网络，仅供学习参考。 感谢原作者辛苦劳动，如果侵权请告知，将下架处理。请勿用作商务用途。 |
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