【原】黄疸名方茵陈蒿汤的注意事项

一得斋主人 2022-02-18

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第236条阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”，阳明病，发热则热不得郁，汗出则水湿不得瘀，故曰：“此为热越”，康平本为小字旁注。越是发散的意思，热越就是热邪得以发散的意思。热随汗出而发散，湿热不能互结，就不会发黄。

“但头汗出，身无汗，剂颈而还”，如果只是头上有汗，齐着脖子以下都不出汗，这就是热不得越，热邪不能发散，与体内水湿互摶就会发黄。“但头汗出”，头上水湿得泄，全身发黄但面目不黄。231条全身“不得汗”，头部水湿不得泄，一身及目悉黄。

“小便不利，渴饮水浆者”，虽然“身无汗”，如果小便通利，水湿得泄，也不会发黄。如果“身无汗”兼小便不利，水湿就会蓄于下焦膀胱。“渴饮水浆”，浆不是水，浆是较浓、粘稠的液体，用米或菜熬的汤，既浓又有温度。渴的厉害时喝水不能解渴，人就想喝面汤、米汤、果汁等浆汁。渴是有热，口渴还想喝汤，说明内热很严重。既有热又有湿，湿热互结，就可能发黄。

“此为瘀热在里，身必发黄”，“此为瘀热在里”，康平本为小字旁注。用“瘀”而不是“郁”，就是提示热瘀血分，病从湿化，所以小便不利，渴饮水浆。如果热郁气分，病从燥化，会大便燥结，濈然汗出。于是得出结论，“瘀热在里”是身必发黄的原因。

“茵陈蒿汤主之”，《神农本草经》：“茵陈：味苦平。主风湿寒热，邪气，热结黄疸”，三月茵陈四月蒿，过了五月当柴烧。茵陈是青蒿的幼苗，能“因陈而生”，每年春天，枯萎的老根上再次发出新芽，这种特点使茵陈可以“推陈致新”，是治疗“热结黄疸”的特效药。“栀子：味苦寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡”，栀子主治“胃中热气”，可以清上焦之热，治疗“但头汗出”。“大黄：味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏”。大黄苦寒泻热，“主下淤血”，后世称为活血化瘀，能治“瘀热在里”。大黄“推陈致新”，陈是水湿，新是津液，去了水湿就生出了津液，符合柯琴的观点：“发黄是津液所生病”。

将息法：“上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服，小便当利”。先煮茵陈，而且煮的时间很长，蒸发掉六升水之后才纳入栀子、大黄。类似这种煎煮法，见于134条的大陷胸汤，“先煮大黄，取二升，去滓，纳芒硝，煮一两沸，纳甘遂末”，为什么大陷胸汤先煮大黄，茵陈蒿汤先煮茵陈呢？先煮则性缓后发，大陷胸汤证“从心下至少腹硬满，痛不可近”，先以芒硝、甘遂去其水饮，再以大黄泻其热邪。茵陈蒿汤证“渴饮水浆，小便不利”是“瘀热于里”，“身必发黄”是“瘀热在表”，先以大黄、栀子清里热，通利三焦之后，继以茵陈清表热，祛瘀利湿以退黄。因大黄后下，服药后会“尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”，康平本为小字注解。“尿如皂荚汁状”就是尿色如血、如浓茶，这需要提前告知患者，服药之后可能会出现尿血的排病现象，不用害怕，以防患者看到后认为是药物伤害肾脏出现的副作用。“一宿腹减”，260条的茵陈蒿汤证中就有“腹微满者”，说明发黄也会伴有腹胀满。观察小便的颜色很重要，附刘渡舟刘老医案一则，供参考。

“我个人在临床上有教训，那时候在永定门，有个小学教师，姓张，一夜得了黄疸病。阳性黄疸，舌苔黄，眼睛黄，还有发烧，小便黄赤不利，心里也发烦，我给开了茵陈蒿汤了，吃了大约五六付，周身就不黄了，就好了。那时候是联合诊所，还得有病假，说行了，你这好了，可以上班了。把这事看得很容易，可还没到一个星期又回来了，又黄了。接着又吃茵陈蒿汤，吃了以后又好了。大概这么反复两次，这时候心里就感觉别扭，这个病怎么老反复？就是治的没彻底就停药造成的，这是不行的。怎么叫彻底，怎么叫不彻底？现在中西医结合有化验，能看出来。后来我就琢磨一个方法，就是治阳黄要问两便，如果吃茵陈蒿汤，就问小便怎么样？如果小便还发红，即使肌肤的黄色去了，小便没改变过来，还得吃茵陈蒿汤，不能停药。什么时候小便的色淡黄了，不是那么很深了，就基本差不多了，再开几付，开上茵陈蒿当茶喝，巩固下来。大便色不发白了。一般黄疸的病人大便色发白。给吃茵陈蒿汤就要使大便由白而变黄，要记住了大便由白而变黄，有几次大便变黄色了，不拉白色了，小便由红黄变淡，这时候茵陈蒿汤就差不多了，能巩固住了”。

现代医学将本方制成成药——茵栀黄注射液，用于新生儿黄疸，取得了很好的疗效，但也出现大量的过敏反应或是副作用，其实不是药物的问题，而是辨证出了问题，非“瘀热在里”的肯定不合适，不能用。