|
第254条 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 253条、254条、255条之间有不可割裂的关系，要前后联系起来看。本条可能是医生用发汗解表之法治疗无效引起的腹满痛，也可能是253条汗出欲脱之后引起的腹满痛。 “发汗不解”，狭义伤寒的阳明病是可以发汗的，如《太平圣惠方》卷八辨阳明病形证：“伤寒二日，阳明受病，阳明者，胃中寒是也，宜桂枝汤”。这里的桂枝汤与宋版林亿校书的桂枝汤大有不同，“桂枝半两，附子半两炮裂去皮，干姜半两炮裂剉，甘草半两炙微赤剉，麻黄二两去根节。右件药，捣筛为散，每服四钱，以水一中盏，入葱白二茎，煎至六分，去滓，不计时候稍热服，如人行五里，以稀葱粥投之，衣盖取汗，如未汗一依前法再服”。既有麻黄、附子，又有葱白、干姜，所以才会出现服桂枝汤大汗不止的现象。麻、桂、附、姜入腹，汗出不解之外，严重耗伤津液，胃肠中宿食阻滞气机的升降出入，腑气不通畅，出现“腹满痛”。 “腹满痛者”，成无己曰：“发汗不解，邪热传入腑，而成腹满痛者，传之迅也，是须急下之”。没有经过“不大便七八日”，仅仅是发汗，耗伤津液就会引起腹满痛吗？燥屎内结就这么快？即使患者素有宿食内停也不可能因发汗就马上腹满痛到需要“急下之”吧！239条的“绕脐痛”，241条的“六七日不大便，烦不解，腹满痛”，都没有提及“急下之”，说明“发汗不解”这个耗伤津液的过程与“腹满痛”同等重要。 252条是因为阳明悍气上走空窍而急下之，那什么是悍气？《素问·痹论》：“卫者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入於脉也”，阳明胃中水谷之津，清者为营气，浊者为卫气，卫气就是悍气。《灵枢·卫气》：“请言气街，胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。故气在头者，止之于脑；气在胸者，止之膺与背腧；气在腹者，止之背腧，与冲脉于脐左右之动脉者；气在胫者，止之于气街，与承山踝上以下”。“发汗不解”，则悍气不能从皮肤汗解，上冲头，则是252条的“目中不了了，睛不和”，下至脐腹，则“止之于背俞，与冲脉于脐左右之动脉”。如果悍气与热邪相并，不能出于气街，留于脐腹之间，脐腹之右可能是盲肠炎阑尾炎，脐腹之左也可能是肠梗阻，都是急性化脓性的急腹证，虽然表现为“腹满痛”，但都有致命危险，所以说“急下之，宜大承气汤”。 第255条 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 课前思考： 1.本条只有胀满没有疼痛，为什么要以大承气汤攻下？ 2.很多注家认为本条承254条而言，除腹满不减外还应该有痛，那么，本条有没有腹部疼痛？
|
|
|
