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第355条 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 “病人手足厥冷，脉乍紧者”，“病人”，既不说伤寒、中风，也不说太阳病、厥阴病，而是说病人，这在伤寒中不多见，说明仲师不认为这是六经病，只是病人出现了类似于厥阴病的手足厥冷，所以放在厥阴篇供大家鉴别。病人手足厥冷，但既不是脉微细，也不是脉促、脉滑，而是“脉乍紧”，突然紧一下，其实是排除寒厥、热厥。在太阳篇，脉紧代表风寒外束，但此处肯定不是风寒束表，参《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》：“脉紧如转索无常者，有宿食也”。此处的脉乍紧，是宿食、痰饮阻遏气机，脉行不畅的反映。 “邪结在胸中”，这是仲师给出的病机，由于寒邪、痰饮、宿食等邪气结于胸中，膈上为天，为阳，膈下为地，为阴，胸中为阳位，邪气壅塞胸中，阳气不能输布于四末，就会手足厥冷。 “心下满而烦”，“满”通“懑”，懑而烦，就是心烦重于胸闷的意思。《灵枢·邪客》：“邪之在于心者，皆在于心之包络。包络者，心主之脉也”，《灵枢·经脉》：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦……是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热”，手厥阴心包络经起于胸中，如果邪气结于胸中，则心下满懑而烦。 “饥不能食者”，手厥阴心包五行属火，心包之火邪不能消谷，却可以灼伤胃阴，胃阴虚则知饥而不能食。 “病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”，病在胸中是指出病位，根据《素问·阴阳应象大论》：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”，用吐法将胸中之邪吐出。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》：“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”，上脘就是指胸中。“宜瓜蒂散”，不是必须用瓜蒂散，而是用它的吐法，张驰老师就认为用参芦饮效果更好。瓜蒂味苦，赤小豆味酸，二药配伍，酸苦涌泄，再加上清轻趋上的豆豉，既能顾护胃气，又能攻逐实邪，阳气一通，厥冷自回。 本条看似简单，其实不然，需要与166条，324条互参，方能得见瓜蒂散全貌。166条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散”，324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”，可见“胸有寒”未必手足厥冷，而“膈上有寒饮，干呕者”未必可用吐法，当用四逆汤温之。 附《浙江中医杂志》1980年11-12期合刊唐祖宣医案一则：“患者嗜酒，过食生冷，久卧湿地。以致水湿结胸，两胁剧痛，烦闷欲死，几经误治，现证见体瘦、精神不振、呼吸有力、口出臭气、不能言语、四肢厥冷、小便短赤、大便未解、舌红苔黄、脉滑有力。此痰湿热郁于上脘。用瓜蒂、赤小豆、白矾各9克，研末分3次服。服后吐出痰涎和腐物二碗余，诸证好转，中病即止，改饮食调养”。 第356条 伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 课前思考： 1.曹颖甫认为，“此心下悸，与太阳发汗过多水气凌心者，同为上焦之证。水在上焦，不当用利水之茯苓，然则恐其水渍入胃作利，而先治其水，亦当用桂枝甘草汤，此云当服茯苓甘草汤，则传写之误也”，换桂枝甘草汤可否？为什么？ 2.宜先治水是先治水再治厥？还是治水就是治厥？ 3.却治其厥是什么意思？
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