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第396条 大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。 “大病差后，喜唾，久不了了”，大病痊愈以后，喜欢吐唾沫，“久不了了者”，不是一朝一夕，时间很长，没有停歇的时候。那么就需要搞清楚到底是哪里出了问题。 “胸中有寒，当以丸药温之”。康平本为小字旁注，《金匮玉函经》则改为“胃上有寒”，与“宜理中丸”前后呼应。注家大多从脾不升清，温脾胃入手来解读，虽然贴合临床，也能自圆其说，但与“胸上有寒”明显无关，清代医家张令韶曰：“大病差后喜唾者，脾气虚寒也，脾之津为唾，而开窍于口，脾虚不能摄津，故反喜从外窍而出也”。这个观点值得商榷。《素问·宣明五气篇》：“五脏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾”。虽然涎与唾同为口中津液，但涎相对清稀，唾相对稠厚，古人对二者区分的很清楚，吴茱萸汤证是“吐涎沫”，清稀。理中丸证是“喜唾”，稠厚。甘草干姜汤证是“咳多涎唾”，既有清稀的，又有稠厚的。“喜唾”，唾的是肾液，反映的是肾寒，不能气化。肾主寒，脾主湿，虽然肾在下，胸在上，但肺居胸中，肺金为肾水之母，肺为娇脏，既不能受寒，也不能受热。参《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，如果脾气虚寒，不能输布津液，津液就不能被脾气送到肺中，那是口中无津液的干燥综合征，而不是“喜唾”。现在的问题是脾气将津液送到肺中，肺中寒冷，不能肃降津液，下输膀胱以归肾，失去阳气温煦的津液变成水饮，不停的从口中吐出。 那么，为什么康平本会旁注小字“胸上有寒”而不是“胃中有寒”呢？我认为可能是参考了《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必咳多涎唾，甘草干姜汤以温之”。既然肺痿吐涎唾是“肺中冷”，那“喜唾”也是“肺中冷”，继而推导出“胸上有寒”造成阳气不运，津液不化，聚而为饮，所以喜唾。 “宜理中丸”，理中丸中就有甘草干姜汤的成分，只是，汤者，荡也，丸者，缓也，丸药是古代的药物缓释技术，古人为了让药物久留于体内，寒去水消，用理中丸治之。“日三、四，夜一服”，每天吃三至四次，晚上还要加服一次，“腹中未热，益至三四丸”，如果服了药，腹中没有发热的感觉，那就是药量不够，需要加量。“如鸡子黄许大”的丸药，比现在六克、九克的理中丸剂量大，“益至三四丸”说明用现在的丸药可以加大剂量。在将息法中，还有理中汤的用法，其中“唾多者，去术加生姜三两”，参《神农本草经》：“白术，气味甘温，无毒，治风寒湿痹、死肌、痉疸，止汗、除热、消食”。白术是止汗的，有收敛的作用，生姜是发汗的，有发散的作用，由此可见仲师用药之精准。 附《新医学》1976年第10期张秀霞“理中汤（丸）新解”医案一则：“林某某，女，23岁，学生。急性胃肠炎后喜唾涎沫。患者于一年前因饮食不洁引起吐泻，诊断为“急性胃肠炎”，经治疗痊愈。此后凡吃生冷油腻食物则胃脘隐痛不适，时伴作呕、反胃、暖气，喜唾涎沫。本次因节日加菜，呕吐腹泻发作，经中西医结合治疗，泻吐均止，惟感疲乏头晕纳差，口中唾液特多。此属病后脾胃虚寒，本来投以理中汤即可，但患者煎药不便，故改用桂附理中丸10个，早晚各服1丸。服药第二天即觉唾液明显减少，胃口好转，但口干喜饮，嘱其继续用药，或可改用淡盐水送服。五天后10个药丸服完，症状亦已消除”。
课前思考： 1.为什么会虚赢少气？本方中何药治疗虚赢少气？ 2.为什么会气逆欲吐？本方中何药治疗气逆欲吐？ 3.本方中竹叶、麦冬、粳米起何作用？
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