太阴气虚湿困引起的便秘，是因为太阴主湿，只要病犯太阴，其主湿的能力就会下降，就会生湿，湿阻气机再加上气本不足，则便秘。同时因为咱们整体观体系认为气是热、风、燥力量的源泉。所以当气虚之后，可以表现为单纯的气虚，也可以表现为气虚兼热不足、或兼风不足、或兼燥力不足。临床中治湿有很多方法，之所以有这么多方法，就是因为脾会因为各种原因受损，造成脾主湿的力量不足。所以“气虚湿困”的治法就是根据不同的脾生湿原因用不同的方法，同时治虚。 例如，患者太阴的气虚跟热力不足相关，有可能是因为受寒引起热力不足造成气虚，也可能是因为气虚引起热力不足，二者互为因果。无论孰因孰果，都需要加强太阴的热量。此湿是由于热力不足（或寒）造成的，所以如果湿不重，增强热量驱寒，湿可以自解；如果已经形成大量的、有形的湿，症现舌苔厚、脉象困滞，那就需要加入除有形痰湿的方法。临床中处理这个问题其实可以不用诊断得这么细致，一并处理即可。除有形的痰湿与增加热量双管齐下，因为这样治有效的概率更大。 再举个例子，附子汤——炮附子15克、茯苓9克、东北参6克、白术12克、芍药9克，有白术说明此证燥力不足，附子说明热量不足，东北参说明气不足，茯苓说明利水力也不足，这么一拆解，发现附子汤属于团队作战。学会了这种团队作战的思路，就可以举一反三，遇到别的证也可以依法配伍。1.偏于治有形痰湿的团队作战方——柴胡、桔梗、赤芍、北沙参、枳实、白芍、白术、茯苓、大贝、全瓜蒌、皂角、山楂。这个方子组队除痰湿，既作用于气化的层面，也作用于有形的层面。当痰湿在气化的层面（化痰湿的功能）出问题，就会不断生成痰湿。此时，只清理垃圾，不解决其化生之源，在标上也许是有效的，但在本上是无效的，整体治疗是徒劳的。这个方子是偏于治标的，所以考虑治本时，需要视不同病机来辨证施治。试想如果不治本，会不断化生新的痰湿；如果不治标，那些顽固阻滞的痰湿，单靠自身气化清理不出去，或者清理的非常慢。所以临床中需要把握好治疗节奏和比例，标本同治。2.还有一个完全针对有形痰湿的团队方——昆布、苦葶苈子、全瓜蒌、皂角、文蛤。此方用来处理那些难除的有形痰湿阻滞在一处或多处。这种有形痰湿在咱们体系中称之为“痰”。痰湿是气分痰湿和有形团聚的组合，是化生痰湿的同时还形成了有形的痰湿阻滞。咱们把这有形的痰湿称之为“痰”。脾、肺乃至于各个藏腑都有可能不断的生成痰湿。生成痰湿的最主要因为是藏腑力量不足（外邪入里也是因为里虚）。藏腑中“脾”是直接生成痰湿的。要让脾不生成痰湿就得恢复其功能，已经形成有形的痰湿只能驱邪。这个概念需要多加理解。服药后，病人有一定概率或拉黏屎、或拉稀、或大便次数多、或小便浑浊、或吐，甚至从表排邪，出现皮肤病。咱们最希望病人通过吐痰排邪，所以此类方中经常加桔梗，诱导一下。但是常常事与愿违，人还是会遵循自身的规律来排邪。当发现有形的痰湿是当前的主要矛盾的时候，出现这种排邪反应的概率就大。如果有形痰湿不重，更多的是气化层面的痰湿（无形层面、功能层面的痰湿），就有可能不出现那些剧烈的排邪反应，痰会默默的化。比如，有些痰悄悄的随着大便排出来，由于痰湿不多，混在大便里的痰湿并不能使大便粘稠，或者拉稀。所以即便是干便，也能把这种痰湿排掉。再比如，阴虚、或胃肠道有热的病人，从大便排痰时，也无法察觉。这些种排痰过程，我们就看不到任何排痰的反应，痰却悄悄的不见了。整理一下“痰湿”的概念，这种概念是咱们体系内部的定义，并非咱们整个中医圈的定义。其实中医圈对“痰湿”的定义也是混乱的。为了使语言表述减少误解，咱们体系内必须对“痰湿”做一个狭义化的定义：水谷精微本来应该濡养全身，但是因为各藏腑各经的原因、外邪内伤的原因等各种各样的原因，使之不去濡养周身了，反而变成了废物。此时水谷精微就开始了转化为痰湿水饮的进程：1. 开始，人比较健康，所以津液足够。此时停留的营养和水分偏清稀，所以称之为“水饮”。而那些只伤到水被气化的功能，还未形成大量有形团聚，且还未伤及藏腑本身的水邪被称为“水气”。咱们再把“水饮”拿过来分成“水”和“饮”进一步定义，因为治法上有所不同。根据治法的不同，咱们把水进入到人体的历程分为三个阶段，前段——吸收、中段——运化、后段——排出。a. “饮”的形成就在前段，所以治“饮”得治吸收。2.当这些液体越来越粘稠的时候，就开始由水饮转化为痰饮，由痰饮转化为痰湿，由痰湿再转化为痰，痰继续凝炼则转化为胶痰、粘痰。随着痰越来越粘稠，治法就越来越偏向攻消。清晰的痰饮用一些利水的方法就可以处理，比如十枣汤。而黏着的痰饮，再用逐水法就无效。或者因为津液亏，逐水法会进一步伤津液。换个方向考虑，只要津液足，治法就丰富。即使是治黏痰，如果津液够用，也可以用利水法试试。相当于用干净的水不断的洗刷脏水。反之，津液亏、或三阴阴虚的痰湿就非常难处理。因为阴虚兼痰湿淤结能化热，单纯的阴虚也能化热，所以这种证经常是阴虚、痰湿、热，三者并结。这是咱们伤寒一脉最不擅长治的证。也是本人理论体系中最后一个扫除的盲点。咱们的思考线索跟六经方症是有区别的。六经方症整个思维的核心就是根据症状组合判定哪一经、及其什么证（病机），继而对应方剂。但是对于病位、病性、虚实正邪传变这些环节不太重视，而这些环节恰恰是咱们体系非常重视的。该以什么样的方法论融汇这两套体系呢？就是从宏观和细节的角度来思考。咱们的体系注重细节，六经的体系注重宏观。由此我们需要解决了一个非常难解决的难题——看一个事物，近处细看极容易错失整体，远处宏观看就有错失细节。这是人脑的瓶颈，也是为什么咱们要强调六经体系和藏腑体系融合的原因。理解了上面内容之后，我们就能理解为什么有的便秘用了茯苓、白术后加重，而有的便秘却必须用白术、茯苓才能好。同样也能理解为什么有的便秘要加附子、半夏这些药。所以咱们表面上在解释便秘，实际上还是在帮大家建立整体观思维，继而在整体观思维驾驭之下，整合之前所学的知识。有了这种思维方法，大家就很容易的整合诸如：苓桂术甘汤、承气辈、附子汤、四消丸、麻仁润肠丸等方剂分别应对的是什么类型的便秘。同样用整体观思维还可以整合西医的概念，比如肠梗阻。这种病在咱们看来就是痰湿加气机敝郁，可能兼热、可能兼寒。于是当看到用半夏术米汤治肠梗阻的案例，你就知道这是什么类型的肠梗阻了。同理，有的案例用这个方子治疝气，也是同样类型的疝气。疝气多跟气机敝郁相关，而气郁也有可能出现便秘。再比如菌群失调，咱们传统中医没有菌群这个概念的，但是后世医家在摸索中发现，一些胃肠的病在辩证施治的基础上加入焦三鲜可以明显提高疗效。这种焦三仙的用法就相当于西医补充益生菌那个套路。然后可以再用方症的思路进行简化，比如当出现排便不畅，或是腹中胀气，或放臭屁等症状时，加上焦三仙就可以明显的提高疗效。这些症状如果只用佛手、香橼、厚朴、枳壳也会有效，但是停药之后可能免不了会反弹。遇到这种情况你就知道要加焦三仙了。这些知识在整体观的统御下，就可以合理安放，随时取用，从而成为你自己的用法。如果不具备整体观的理论框架，这些零散的知识就不知道在什么情况下用。零散的知识不能形成整体，带来最大的困难是——怎么使用自己的经验？因为用这个方法治好了一个病以后，不知道是不是该信任这个经验。信与不信，两者都存在问题。很显然，咱们不可能不信自己的经验，那就成人格分裂了，所以咱们只能信任自己的经验。但迟早咱们会遇见用这个方法不管用的时候，于是就陷入尴尬境地。咱们只能信任自己的经验，可是它却如此不可信。但是没有更好的方法，唯有在完善理法体系的同时，尽量的完善自己的经验。这种不断完善没有尽头，因为永远不可能真正完美无暇。甚至临床中你会发现有些病跟治疗无关。当有把握肯定方子开对了，但却总无效时，就得考虑其他因素了，包括起居、饮食、日常习惯。结果会发现问题出在这些因素。比如，我之前有一个附子理中汤证的病人戒不了冰激凌，这病就没法治好。还有一个病人不吃五谷，他的脾虚吃什么药也没用。还有那些糖尿病人，不让吃碳水化合物，脾虚也没法治好。脾治不好，治糖尿病就无从谈起。这种思维就像是怕外面有坏人，就一辈子不让孩子出门。看了这些，请大家不要过分悲观，就把这些当事实看待就好了。因为这个世界上就客观存在着这么复杂的机理。悲观主义的出路在于理性悲观主义，理性悲观主义的出路就在于“做就比不做强”。虽然有些事可能永远无法完善，但是做就比不做强。
顽固便秘为何如此难缠？问题出在哪？不同的病性都有可能导致便秘。人们通常把偏干的排便困难称之为便秘。其实便秘还包括大便不干时出现的排便困难，临床中甚至还有糊状大便排出不畅的情况。 临床遇见那些常年顽固的便秘，经常都不是单一病机的，所以才那么难以处理。经常是吃一回药，排便一回；一停药，又复发。总让患者吃通肠胃的攻下药，会持续耗虚正气，久而久之就变成了一个顽固的病。怎么处理呢？治标就是在尽可能的节省气血的前提下通便。治本则是恢复脾胃肠道的功能，这很大程度跟病人的心里状态、体质、生活习惯等因素相关。比如有些运动量不足的人，其便秘是治不好的；习惯吃饭干的人，必然大便干燥······这些原因造成的便秘，不改变原有的习惯，便秘永远治不好。只能是用药通一下，排一次，不吃药就又便秘。 有的便秘是单一病机引起的，这种一定不是常年习惯性便秘。这种简单的问题，咱们就不用讲了。咱们讨论的是常年习惯性便秘，其一定不是单一病机引起。我遇见过几个这样的病人，都特别难治。咱们更多的是把大便的情况理解成病人基本生命常态的体现，而不是一个需要直接处理的病情，除非是三阳病的排便问题，可以直接处理。 像大黄这种药，肯定是不能老用。即便病人不是虚寒证、或者偏热的证，也不能总用。总用肯定伤肠胃，尤其伤脾。不用大黄，怎么才能用节省病人气血的方式让病人排便呢？咱们更多的是用针刺，也就是用董针配合传统针灸的方法。治标就用董针通便的三针——奇正、奇门、奇角。同时用传统针灸辅助治本，可以用三焦或少阳帮其疏泄，或者取少阴心肾、太阴肺帮其滋阴。因为人的心、肺的功能跟排便是有很大关系的。用这种方法治顽固便秘，五六天不大便的病人，我的经验是一般两个小时就可以排便，最迟不超过十二个小时。只是为了通便，六针以内就够用。 这种五六天不大便的病人，烦躁是难免的。但是有的时候会遇到，五六天不大便的病人不烦躁的情况。这种病人实际上是因为肠胃虚弱。最常见的情况是，之前帮病人用药排了一回便。然后在给他处理肠胃虚的过程中，会相继出现一两天内多次排便，把肠道排空了。此时，人体会在几天之内主动的减少肠蠕动，来修复肠道。这段时间里，病人就会几天不大便，还不会有憋涨感。遇见这种情况最好让患者少吃点，顺势而为。少吃四五天，不至于营养不良。等到下次排便了，再让他恢复正常饮食。 我的经验是，有好多便秘治不好，就是因为患者的生活习惯或情志改不了。比如以前有一个病人便秘，每天靠番泻叶排便。他的便秘是因为情绪不好。我根本无法帮他解决情绪不好的问题和心境。还有一个病人，让他喝粥，他就是不喝，连谷物吃的都特别少。这种肠道总是处于营养不良的状态，必然便秘。 还有一些糖尿病患者，胃中有虚火，消谷善饥。吃得多就有可能造成便秘。还有一种糖尿病伴随的便秘是因为西医不让糖尿病病人吃谷物（碳水化合物），造成营养不良。营养不良就会有饿的感觉，就会吃得多。吃的多，超过了脾胃的运化能力，病人就会便秘。形成一个特别诡异且复杂的病因链条。遇到这种病人，只考虑用什么方药治，肯定没效果。因为此病是其个人行为引起的。
阴虚下利和阳虚便秘
阳虚和阴虚到了少阴，都是容易造成少阴下利、或少阴尿频。下利日久，阴水收藏不住，不断损失真阴，血也会亏。因为不管是造血还是造津液，都需要水分。水存不住，阴就越来越虚，后续整个生产链条的原料就都不足。这样发展下去，最后由下利演化为大便干燥，成为一个更难治的病。 出现大便干的概率，显然阴虚大于阳虚。阴虚的大便干，要比阳虚的大便干，好治一些。因为阳虚的第一反应就是没法吸收水分，表现为下利。直到阳虚影响到阴，才会大便干。此时一定是已经阴阳两虚了。同理，少阴阴虚下利的演化也需要较长过程。少阴阴虚大概率是化热，然后大便偏干。如果进一步发展，少阴阴虚的程度，连水分都固摄不住了，显然问题更严重。因为固摄水分和在里的阴本来是少阴的核心功能，这个功能失常，水分就会存不住，而且还会不断的大量流失，严重程度可想而知。思维流程如下： 少阴阳虚à阴偏盛，下利à津液损失过度，阴也虚了，大便变干à阳虚便秘（表现为阴阳两虚，根源是阳虚）少阴阴虚à阳偏盛，大便干结à阴虚严重，以至于不能固摄水分，开始下利或尿频à阴虚下利应对阴虚下利的常用到的方剂有四物汤、六味地黄汤。大家可以根据不同方剂，推演补充其对治的脉色症信息。比如，失眠、盗汗、五心烦热，口渴不甚等。糖尿病人的阴虚，大概率会出现大便干燥。如果能治成下利，同时阴虚改善，就是好转。因为这种下利，代表整体在改善。但如果下利的同时，阴更受伤，就是病情加重了。 再把条文联系起来，看看哪个条文是针对哪种下利的。伤寒论的体系，没有详细讲阴虚下利这个层面的内容。但是阳虚下利、各种郁结下利，都讲得很丰富。所以要多在条文上下功夫。 少阴下利和厥阴下利，可以整理条文对比，对自己的帮助一定很大。咱们临床治病的时候，得出的结论更倾向于确定下利的病机，这样就可以给出治法，方证对应的给出相应的方子。那为什么还要判断是厥阴的下利，还是少阴的下利，或者太阴、少阳下利呢？就是为了判断治疗的难易程度。肯定太阴、少阳的下利好治，少阴的难治，厥阴的更难。可以比喻成，通过确定证型来给疾病定量，通过六经深浅来给疾病定性。 |
