 脊髓位于椎管内，呈圆柱形，前后稍偏，外包被膜，它与脊柱的弯曲一致。脊髓的上端在平齐枕骨大孔处与延髓相连，下端平齐第一腰椎下缘，长约40-45cm。脊髓的末端变细，称为脊髓圆柱。自脊髓圆柱向下延为细长的终丝，它已是无神经组织的细丛，在第二骶椎水平为硬脊膜包裹，向下止于尾骨的背面。 脊髓的全长粗细不等，有两个膨大部，自颈髓第四节到胸髓第一节称颈膨大；自腰髓第二至骶髓第三节称腰膨大。
脊髓的表面有前后两条正中纵沟分为对称的两半。前面的前正中裂较深，后面的后正中沟较浅。此外还有两对外侧沟，即前外侧沟和后外侧沟。前根自前外侧沟走出，由运动神经纤维组成；后根经后外侧沟进入脊髓，由脊神节感觉神经元的中枢突所组成。每条后根在与前根会合前，有膨大的脊神经节。腰、骶、尾部的前后根在通过相应的椎间孔之前，围绕终丝在椎管内向下行走一段较长距离，它们共同形成马尾。在成人（男性）一般第1腰椎以下已无脊髓，只有马尾。 急性脊髓损伤是一种可以严重影响患者生活质量并带来严重的社会、经济负担的致命性损伤。急性脊髓损伤可以导致患者生活自理能力的丧失、感觉麻痹和瘫痪，严重影响生活质量，加之可能由此诱发的肺部感染、心血管疾病、自杀，其致残率和死亡率非常高。 急性脊髓损伤的病因： （1）创伤：主要由脊柱骨折脱位引起的直接压迫、脊髓贯通伤及切割伤引起的脊髓出血、断裂等，其中，交通事故以46.9%的比例位居榜首，其次是坠落、砸伤、挤压等因素，约占33.1%。
（2）非创伤性因素包括：脊椎的退行性改变、脊柱或椎管内的肿瘤、脊柱的结核病变和血管性疾患等。另外值得重视的是，很多急性脊髓损伤患者往往由于急救搬运措施不当而加重，甚至由不完全损伤发展成完全损伤，这一点应当引起重视。 急性脊髓损伤的病理包括以直接挫裂和压迫为特点的初次机械损伤和随后数分钟内即发生的可以持续数天的细胞、分子水平的二次损伤。典型的初次损伤包括严重的挫伤、脊髓迫和比较罕见的脊髓横断伤。初次损伤的后果因二次损伤而进一步加重。二次损伤的病理特点包括严重水肿、缺血(数分钟内发生) 、出血、电解质失衡、凋亡以及可以导致细胞膜溶解的脂类过氧化 ( 数小时内发生) 等。 这种二次损伤使得首次损伤的病灶扩展，并引起脊髓组织的涡蚀损伤。由于二次损伤的发生滞后于首次损伤，因此在急性期进行积极治疗可能潜在地预防或减轻了二次损伤引起的神经功能缺失。手术减压及相应节段的内固定术可以有效预防进一步的机械损伤，但不能阻断二次损伤的进程。 糖皮质激素是应用较早、临床较常用的治疗急性脊髓损伤的药物之一。在糖皮质激素中，甲基泼尼松龙（甲强龙）是唯一明确推荐用于冲击治疗的糖皮质激素，因为其水溶性好，血浆浓度高，受体结合率亦大幅高于其他糖皮质激素，使激素特异性受体迅速达到饱和，可减轻损伤后继发性组织水肿，改善微循环，维持神经元细胞膜稳定性，纠正酸碱平衡紊乱，减少氧自由基形成，从而保护神经组织。 减轻二次损伤的干预方法目前正在动物模型上探索，包括使用红细胞生成素、非甾体类抗炎药、黄体酮、雌激素、神经节苷脂及低温治疗。 当然，最为广泛探索的治疗药物还是甲基泼尼松龙（甲强龙）。甲基泼尼松龙（甲强龙）被认为可以阻滞脂质过氧化，减轻炎症反应和减少出血。这些药物作用的收益和风险非常复杂，其对于急性脊髓损伤的预后究竟如何至今尚未研究清楚，这使得甲基泼尼松龙（甲强龙）更为受争议。 继甲基泼尼松龙（甲强龙）之后，神经节苷脂是被国际多中心临床试验观察证实的对急性脊髓损伤有治疗作用的另一种药物。研究人员已通过多项动物和临床试验证明神经节苷脂能够促进急性脊髓损伤后神经功能的恢复，并且神经节苷脂在促进轴突再生的同时，具有疗效好、不良反应少、安全等优点。但目前也有临床回顾性研究结果显示，应用神经节苷脂并不能有效地促进脊髓功能的恢复，关于其具体原因还有待进一步研究。 支持使用甲基泼尼松龙（甲强龙）可以改善急性脊髓损伤预后的系列证据是美国急性脊髓损伤研究会 ( National Acute Spinal Cord Injury Study，NASCIS) I ( 1984 年) 、NASCIS Ⅱ( 1990 年) 和 NASCIS Ⅲ ( 1997 年)。根据 NASCIS 的发现，急性脊髓损伤发生后应该使用大剂量的甲基泼尼松龙（甲强龙），首次剂量为 30 mg /kg 静脉输液，随后以 5.4 mg /( kg·h)的速度静脉维持 24 h (如果首剂开始于损伤后的 3 h内) 或 48 h (如果首剂开始于损伤后的 3～8 h) 。在损伤 8 h 后，不再推荐使用甲基泼尼松龙（甲强龙）。另外，甲基泼尼松龙（甲强龙）在小儿患者和马尾损伤患者的疗效尚不确定。 虽然这种甲基泼尼松龙（甲强龙）方案备受争议，但却被广泛应用。2006 年一项对美国脊柱外科医生的调查显示，有 90. 5% 给急性脊髓损伤患者使用甲基泼尼松龙（甲强龙），而仅有 24. 1% 的医生确信其实际临床疗效。总之，虽然该方案应用颇多，甲基泼尼松龙（甲强龙）至今仍是一个备受争议的药物，不仅是因为临床疗效不确定，而且其安全性也值得进一步考究。 甲基泼尼松龙（甲强龙）治疗急性脊髓损伤的疗效究竟如何至今仍不确定。其正面支持数据来自于NASCIS Ⅱ和 NASCIS Ⅲ。NASCIS Ⅱ和 NASCIS Ⅲ的研究结论成为目前广泛应用甲基泼尼松龙（甲强龙）治疗急性脊髓损伤的循证医学基石。然而，NASCIS数据及其结果的可信性在随后遭到了质疑。 NASCIS Ⅱ和Ⅲ的研究结果使得急性脊髓损伤发生后 8 h内应用大剂量的 MP 这一治疗方法多年来广被采纳。但是 NASCIS 的分析方法存在不可弥补的缺陷，随后很多这方面的研究相继开展。虽然它们鱼龙混杂，结论南辕北辙，但相当一部分对 NASCIS 结论的可信性提出了质疑。加之甲基泼尼松龙（甲强龙）可以导致严重的感染和其他并发症，这一方法在近 10 年越来越被冷落。 当前甲基泼尼松龙（甲强龙）已经不是治疗急性脊髓损伤的标准方法。但它在将来进一步大规模循证医学证据支持的新治疗方法出现之前，仍是一个治疗选择。 参考文献 1 Bracken MB，Collins WF，Freeman DF，et al. Efficacy of methylprednisolone in acute spinal cord injury ［J］．JAMA，1984，251( 1) : 45-52. 2 Bracken MB，Shepard MJ，Collins WF，et al. A randomized，controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study ［J］．N Engl J Med，1990，322( 20) : 1405-1411. 3 Bracken MB，Shepard MJ，Holford TR，et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury.Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study ［J］．JAMA，1997，277( 20) : 1597-1604. 4 Nesathurai S. Steroids and spinal cord injury: revisiting the NASCIS 2 and NASCIS 3 trials ［J］．J Trauma，1998，45 ( 6) : 1088-1093. 5 Coleman WP，Benzel D，Cahill DW，et al. A critical appraisal of the reporting of the National Acute Spinal Cord Injury Studies ( Ⅱ and Ⅲ) of methylprednisolone in acute spinal cord injury ［J］．J Spinal Disord，2000，13( 3) : 185-199. 6 Hurlbert RJ. Methylprednisolone for acute spinal cord injury:an inappropriate standard of care ［J］．J Neurosurg，2000，93( 1 Suppl) : 1-7. |
|
|
