【原】药源性头痛，别以为吃了药就好了

神经外科胡永珍 2022-02-20

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药源性头痛是药物直接或间接作用引起的头痛，约占全部头痛患者的5% ~ 10%，几乎遍布临床各科。其严重影响患者的生活，并给社会造成较大的经济负担，但却常被临床忽视，导致治疗不当。

诊断

非止痛药引起药源性头痛缺乏特异性的临床表现和辅助检查，其诊断主要根据病史、服药史、临床表现及辅助检查等进行综合分析，并排除其他疾病。头痛与用药之间有明确关系，即在用药过程中或之后出现头痛，或原有头痛发生改变( 频率增加、性质改变及程度加剧)；颅脑CT、磁共振、血液、脑脊液等检查排除存在可引致头痛的其他疾病；停用相关药物后头痛消失或恢复到原来的性质和程度。但由于头痛为常见的临床症状，要确认头痛是否系药物所致有时尚有难度。

药源性头痛分为急性与慢性两种

急性药源性头痛为因急性应用或接触某物质所致的头痛。诊断标准为：1) 使用某种药物后数分钟到数小时内发生头痛；2) 停药后72 h内头痛缓解，所用药物的治疗指证并非头痛。头痛多为钝痛、持续性、弥漫性和中重度疼痛。

慢性药源性头痛为长期应用或接触某些物质所致的头痛。诊断标准为：1) 每月头痛超过15 d；2) 因治疗适应证需长期用药( 用药时间和剂量因药而异)；3) 用药期间发生头痛；4) 停药后头痛缓解( 缓解时间因人而异，可能数月)。

引起药源性头痛的药物

常见的可引起药源性头痛的药物包括：

抗菌药物，如头孢菌素类( 头孢哌酮最常见)、喹诺酮类( 如依诺沙星)、呋喃唑酮、红霉素和白霉素等；

非甾体抗炎药，如布洛芬、舒林酸、萘普生、托美丁、双氯芬酸、酮洛芬、吡罗昔康、水杨酸盐和吲哚美辛等；

作用于中枢神经系统的药物，如脑蛋白水解物、氟桂利嗪等；

作用于循环系统的药物，如硝酸甘油、硝苯地平和卡托普利；

作用于消化系统的药物，如法莫替丁、西沙必利和东莨菪碱；

影响机体免疫功能的药物，如干扰素、环孢素A和免疫球蛋白等。

发病机制

1. 血管扩张性头痛

血管扩张药如钙拮抗剂、硝酸甘油和硝酸异山梨酯等可通过舒张血管使脑血管壁上的痛觉感受器过度牵张而引起头痛，或加剧头痛，也可能是药物对脑脊膜的化学刺激引起。

2. 双硫仑样反应

使用某些药物( 如头孢菌素类和咪唑类) 前后，接受乙醇或有乙醇制品时，可引起颜面潮红、恶心、头痛和血压下降等一系列血管和神经症状。

3. 药源性颅内压增高

四环素、类视黄醇、糖皮质激素、雌二醇受体激动剂和拮抗剂、非甾体抗炎药、生长激素，以及西米替丁、萘啶酸、甲氧苄氨嘧啶- 磺胺甲基异噁唑、胺碘酮和锂盐等均与药源性颅内压增高的发生有关。

典型表现是持续性头痛、短暂视觉模糊以及颅内噪音( 耳边蜂鸣声或心跳声等)。体检可见视乳头水肿，有时出现外展神经麻痹和复视，腰穿显示脑脊液压力增高而成分正常。

4. 药源性无菌性脑膜炎

布洛芬、免疫球蛋白、青霉素、硫唑嘌呤和异烟肼等药物可引起药源性无菌性脑膜炎，具有脑膜炎临床症状及体征，但脑脊液培养无细菌生长的临床综合征，通常伴严重头痛，一般在用药数天至数月内发生，一旦停药其症状迅速消失，但某些患者可能出现永久性视力丧失。

预防

临床上偏头痛急性发作的治疗面临某些困境，急性发作的治疗疗程越长，偏头痛控制良好者越少。急性偏头痛治疗的特异性药物如曲坦类和双氢麦角胺在偏头痛发作早期，中枢敏化和发生异常性疼痛以及随后的光声恐怖和其他刺激过敏之前使用效果好，但过度使用会导致药源性头痛。因此，要慎重治疗偏头痛急性发作。

治疗

一旦发生药源性头痛，治疗的关键在于打破患者过量用药循环，完全停用过量药物，同时建立合理的预防和急性药物治疗方案。

非药物治疗如放松治疗、生物反馈疗法以及认知行为治疗也有帮助。终止过量药物有两种方案：缓慢中断法和桥接的“冷火鸡法”。

缓慢中断法

在4 ~ 6周内逐渐减量，期间用预防性药物。每周逐渐减量，如:第1周每日4片巴比妥类，第2周每日3片，以此类推；或在中断期间加用预防药物，如去甲替林第1周10 mg睡前口服，第2周20 mg直至50 mg；也可用托吡酯第1周25 mg睡前口服，第2周50 mg，直至100 mg；在第5周末，患者停用过量药物，进行预防治疗，如去甲替林50 mg或托吡酯100 mg。

桥接的“冷火鸡法”

在评估安全性后，突然终止过量药物；每天给予过渡性药物，如糖皮质激素或非甾体抗炎药、曲坦类或双氢麦角胺5 ~ 7 d，或直至头痛缓解24 h；迅速加上预防药，如给予去甲替林第1天睡前服25 mg，第2天50 mg，此后维持；或普萘洛尔第1天晚上服60 mg，第2天120 mg，血压允许的话，可考虑更高剂量160 ~ 240 mg，然后维持该剂量。因此，在1周末时，患者中断了过量药物，进行预防治疗。