【原】后交通动脉瘤破裂

       

     后交通动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤之一，其破裂率很高，破裂后的致死、致残率极高。近年来，随着血管影像技术的发展，有越来越多的无症状未破裂颅内动脉瘤被偶然检查出。

 

      一旦发现颅内动脉瘤， 临床医师便面临着以下两个问题：(1) 这些未破裂的动脉瘤破裂的风险；(2) 如何决策这些动脉瘤的处理，是随访观察还是积极手术干预? 一些未破裂的动脉瘤可以长期不破裂，但一旦破裂就会对患者导致致命的危害。

      对于未破裂颅内动脉瘤，若能明确其破裂风险，则有助于动脉瘤治疗方案的制定。患者的性别、年龄、高血压病史、吸烟史等临床指标均可影响动脉瘤的发生与发展。

       大样本研究表明，颅内动脉瘤临床指标可预测其破裂风险，如女性、高龄、吸烟史和高血压史等均加大动脉瘤破裂风险。但动脉瘤的破裂风险不仅与临床指标相关，也与动脉瘤的形态关系密切。

 动脉瘤的形态学参数有：动脉瘤长径（Dmax），即瘤颈到瘤底的最长径，表示动脉瘤的大小；宽径（width） ，为垂直于长径的最大宽度；长宽比（aspect ratio，AR值），为长径和宽径的比值；动脉瘤尺寸比（size ratio，SR值），即动脉瘤长径和载瘤动脉直径平均值之比；圆顶瘤颈比（dome-to-neckratio，DN值），为长径和瘤颈宽度比值；瓶颈因子（Bottleneck factor ），即瘤体宽径和瘤颈宽度比；流入角（inflow angle），为血流方向和动脉瘤中心轴之间的夹角。同时，该研究分析子瘤形成和胚胎型PCoA动脉瘤与破裂的关系。胚胎型后交通动脉的特征是后交通动脉管径大于同侧大脑后动脉的P2段，同侧P1段细小或缺如（如图上）。

        大多数研究表明， 动脉瘤的发病率不随着年龄的增长而升高， 其发病高峰为 40 ～ 60 岁。但年龄与动脉瘤破裂的关系， 国内外研究结论尚不一致。

      颈内动脉从发出眼动脉处由前下向后上走行，发出后交通动脉及脉络膜前动脉。后交通动脉瘤大多数生长于颈内动脉与后交通动脉分叉处，动脉瘤瘤顶指向后下外者，瘤体长颈与颈内动脉所形成的夹角即入射角较其他指向更大。

有研究显示，入射角（流入角）度越大，血流进入瘤体内后，更容易形成涡流，促使动脉瘤破裂。另外，颈内-后交通动脉分叉处后下外有许多组织结构，包括颅神经、邻近脑实质、底骨、硬脑膜皱褶、硬脑膜、软脑膜、桥静脉和表面静脉、小动脉和蛛网膜小梁，动脉瘤瘤顶与这些组织结构接触、撞击，可能是 导致动脉瘤易破裂的原因。

后交通动脉上方为视束和大脑脚内侧面，下方为蝶鞍，内侧为乳头体、灰结节，下外侧为动眼神经及颞叶海马旁回钩。后交通动脉一般借大脑后动脉与动眼神经分开而不与其接触，当血管分叉处动脉瘤突然增大便可压迫动眼神经，导致动眼神经麻痹。

后交通动脉瘤破裂是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的常见原因。虽然夹闭和介入栓塞术都可以治疗后交通动脉瘤，且各有优缺点，但是显微夹闭术仍然是最常用的手术方式之一。由于夹闭术可能会导致由后交通动脉供应的大脑脚、背侧丘脑、尾状核的很多分支血管受到损伤，特别是向后走形的后交通动脉瘤，紧邻周围血管、神经，且常用的眶上外侧入路手术方式，在术中容易被颈内动脉掩盖，给手术造成一定的困难 。