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伤 寒 论 第 条 原文： 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223) 猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(224) 这段主讲：论阳明热证误下后阴伤水热互结的证治和猪苓汤的使用禁忌。 解释： 本证成因：第223条承第221条和第222条而来，言阳明热证误下后，热入下焦，由于下焦是水液代谢的重要场所，又是人体真阴化生之地，所以热入下焦，邪热极易与水相结，又极易伤损下焦阴液，而误下也易伤阴，于是就形成了阴伤水热互结之证。 主症和病机：脉浮、发热，为阳明余热尚存，在这里我们再一次遇到浮脉主热的问题。渴欲饮水，一是由于热与水结，津液不化，二是由于热盛津伤，津液不足。小便不利，为水热结于下焦，气化不利所致。本证之小便不利，因有热邪，症应见小便短赤急迫，尿道涩痛，也就是尿频、尿急、尿痛，与五苓散证或真武汤证之小便量少是完全不同的。证属阴虚而水热互结，治用猪苓汤清热利水育阴。猪苓汤的适应证在“少阴病篇”第319条还会遇到，应将两条结合起来学习。 鉴别与禁忌：第224条乃言，中焦胃家燥热盛，见汗出多而渴，应清胃热和胃燥，禁用猪苓汤，以防利水伤津。下焦阴虚水热互结，见小便不利而渴，应清热利水育阴，当用猪苓汤。也就是说，中焦胃热弥漫，津气两伤的多汗和口渴，一定要和下焦阴虚水热互结的口渴鉴别清楚。热在中焦的证候，有口渴而没有小便不利、尿道涩痛；而热在下焦，水热互结的证候，有口渴又有小便不利、尿道涩痛。 如果将第221、222、223条联系起来看，仲景连用五个若字，论述了阳明热证误治后所造成的不同变证。其中误下后热郁上焦胸膈者，治以栀子豉汤清宣郁热；误下后热留中焦，胃热弥漫，津气两伤者，治用白虎加人参汤清热益气生津；误下后热入下焦，水热互结又有阴虚者，治用猪苓汤滋阴清热利水。这就是清代医家柯韵伯所说的“阳明起手三法”。热在上焦，离肌表尚近，治用清宣；热在下焦，离下窍犹近，治用清利；热在，中焦，往外不能宣，往下不能利，于是便用辛寒折热。充分体现了中医学因势利导，给邪以出路的治疗原则，这对后世在清法的应用和发展方面有着深刻的启迪。 治法 清热利水育阴 方剂 猪苓汤 方义 猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄以利水；滑石甘寒，通窍利水，导热下行；阿胶为驴皮所制，属血肉有情之品，甘平育阴润燥，滋养真阴。共成清热利水育阴之剂。 本方清热利水滋阴，为主治下焦蓄热之利尿专剂，适用于本已阴虚，邪热在里，水气不化所致小便不利，排尿涩痛，尿血、淋病、或兼下利、咳呕、心烦失眠诸证。现代临床广泛用于：慢性肾炎，泌尿道感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿、血尿等病证，见有小便不利、微热或低热、舌红少苔或少津、脉细数等临床表现，具有本方证特征者。临床应用时，可随证加减。如阴虚明显而伴见腰酸、潮热、舌红少苔者，可配用知柏地黄丸；若水湿明显而伴见少腹胀满，服猪苓汤后仍小便不利者，可加薏苡仁、车前子等淡渗利湿之品；若热邪明显而伴见心烦不眠、发热、渴欲饮水者，可配合导赤散。如血尿明显或尿液检查红细胞多者，酌加旱莲草、大蓟、小蓟、白茅根、三七粉；若小便有热感或尿液检查有白细胞者，酌加黄柏、竹叶、金银花、蒲公英、紫花地丁等；肾结核者，可酌加百合、鱼腥草、百部；肾结石者，可酌加鸡内金、金钱草、海金沙等。笔者除用本方治疗上述泌尿系统病证外，还用其治疗顽固的神经性呕吐、胃肠神经症而见吐利，辨证属于阴虚水热互结，水邪浸扰胃肠者。 配图 01 思维导图 为了方便大家记忆，特意做了张思维导图供大家学习和理解。  |
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