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伤 寒 论 第 条 原文： 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。(213) 小承气汤方 大黄四两 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(214) 太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。(250) 注释： 小承气汤方：本方原在第208条下，今移至此。 脉滑而疾：脉来滑利而疾数。 腹中转气：即转矢气，俗谓放屁。 这段主讲：论阳明燥结的证治。 解释： 本证成因：太阳病汗吐下后，津液受伤，邪气入里，从阳明燥化，燥实内结，而形成阳明燥结证。或阳明病，其人多汗，伤津化燥成实。 主症和病机：多汗为里热迫津外泄所致。大便结硬是汗出太多，津液耗伤，邪气化燥成实，燥实结滞的结果。心烦、谵语，是由于阳明经别上通于心，阳明燥热秽浊之气循经上扰心神，则见心烦；使心主神志和心主言的功能失司，则见谵语。这正如柯韵伯《伤寒来苏集》所说：“多汗是胃燥之因，便难是谵语之根”。小便数，是阳明燥热逼迫津液偏渗的表现，从小便数多，可知津液不能还人胃肠，大便必然硬结。 一般说来里热实证，大多表现为小便黄赤而短少，在这里为什么可以表现为小便数多呢？回答这个问题，我们要从阳明燥热损伤津液的不同途径谈起。阳明燥热损伤津液的途径大体有三： 一是阳明燥热逼迫津液外越而表现为多汗，我们见到多汗，就可以推知阳明燥热已成； 二是阳明燥热逼迫津液偏渗而表现为小便数多，我们见到小便数多，同样也可以推知阳明燥热已成。 我的体会是，如果热邪比较弥散，使病人的外周血脉扩张为主，病人就表现了多汗；如果热邪相对内敛，使病人的内脏血脉扩张为主，就可能表现为多尿。但就临床所见，多汗者一般不多尿；多尿者，一般不多汗。在白虎汤证和白虎加人参汤证中，因为热邪尚弥散，所以没有提到多尿的问题，也就是说，仲景没有观察到多尿的现象。而在三承气汤证中都提到过小便利或小便数。但在大承气汤证的后期，尽管热邪已经内敛，但仍然会出现小便不利、小便短少，这是由于全身津液耗伤，化源不足的缘故。 三是阳明燥热逼迫津液下泄，表现为下利，这种下利，有大量的肠液丢失，所造成的伤津耗液，亡阴失水也是最严重的。以上《伤寒论》提到的阳明燥热损伤津液的三种途径，临床仔细观察体会，是不难理解的。 发潮热，是阳明病尤其是大承气汤适应证的特征之一，阳明之气旺于日晡所，当阳明燥热内盛时，每于日晡前后正邪斗争激烈，而见定时发热。脉滑而疾，大承气汤证是邪热和阳明糟粕敛结最深的证候，所以脉象当见沉实，但这里的阳明病，谵语发潮热，虽然是大承气汤证的见证，只是其脉滑利而疾数，并不是大承汤证的沉实脉象，因此犹恐燥实敛结程度尚浅，故而不敢贸然投用大承气汤，于是就试投小承气汤来治疗。但毕竟谵语、潮热皆见、燥实已结，故将小承气汤的服药量由常规药量的每次服6合，增至每次服1升。 综上所述，小承气汤证的病机应是实邪痞结，腑气不畅。其治法应是，破滞除满，通便泻热。 药后反应及对策：用小承气汤1升后，如见腹中转气，是肠中燥屎已动，只因药轻病重而未致泻下，因此可以再服1升，以便通热泄为愈。如果不见转气，传统注家则认为，这提示腑实未成，就不可以再服承气汤了。如便通热泄后，第二天又出现不大便，脉反见涩滞不利之象，这是气血津液大亏又有结滞的表现，正衰邪结，攻补两难，故为难治，就不能再用承气汤了。 这里有一个问题需要讨论。一个健康的人，肯定没有阳明“腑实”的存在，服用小承气汤后，自然也会出现泻下和排矢气的现象，难道出现矢气就意味着有阳明“腑实”吗？因此我认为，“若不转气者，勿更与之”，不能简单地理解为没有“腑实”，而是另有原因。仲景在这里究竟遇到的是一个什么样的病人呢？竟然服用小承气汤1升后，既不转气，又没有大便，而且还伴有谵语、发潮热？从临床观察看来，这很可能是一个肠麻痹的病人。在外感热病病程中，由于致病微生物毒索的作用，可以导致肠麻痹，甚至可以导致麻痹性肠梗阻，于是在服用泻下剂之后，才没有肠道反应。对于这种情况，当然不能继续用泻下剂强攻，强攻就有可能出现肠穿孔。在古代的医疗条件下；出现肠穿孔则是九死一生的危证。 治法 破滞除满，通便泻热。 方剂 小承气汤。 方义 大黄苦寒，泻热去实、推陈致新。厚朴苦辛而温，行气除满。枳实苦而微寒，理气消痞。三药合用，共成通便导滞之剂。本方不用芒硝而用枳、朴，泻热之力较调胃承气汤为弱，但通腑之力又较调胃承气汤为强。所用枳、朴之量，较大承气汤为小，又无芒硝，故泻热或通腑之力，皆逊于大承气汤，因此名曰小承气。柯韵伯对大、小承气汤的用药区别颇有见地，他在《伤寒来苏集》中说：“厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大，其服欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小，其服欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煮，不分次第，而服只四合（当为六合——本书作者注），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”方后所言“初服当更衣”，而不言泻下，可见其通下之力较缓。“若更衣者，勿服之”，是言中病即止，不可过用，以免损伤正气。 我们前面说过，阳明腑实证是由全身热毒内盛的证候和腹部的实证表现两组证候组成的。我认为如果全身热毒内盛的证候为主，则用调胃承气汤；如果腹部的实证表现为主，则用小承气汤。也就是说，调胃承气汤以泻热为主，小承气汤以通便为主。 现代临床多用小承气汤治疗胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、手术后肠麻痹等属燥实内结，腹满腹痛，大便秘结不通，或伴潮热者。还可用于X线腹部诊断前的肠道清洁。仲景用麻子仁丸治疗脾约证，主要目的在于通便。而麻子仁丸正是以小承气汤为基础，再加麻子仁、杏仁和芍药所组成的。 配图 01 思维导图 为了方便大家记忆，特意做了张思维导图供大家学习和理解。  |
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