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胃的血供、淋巴及神经支配

 我爱解剖学 2022-02-23
血液供应和淋巴引流
动脉


胃的动脉供应主要来自腹腔干,但在胃的两端也有一些其他来源的血管形成壁内吻合。
胃左动脉直接来自腹腔干,脾动脉发出胃短动脉胃网膜左动脉,有时还可发出一条胃后动脉肝动脉产生胃右动脉胃十二指肠动脉,后者继而又可发出胃网膜右动脉。


胃左动脉

胃左动脉是腹腔干最小的分支,向上走行至中线左侧,并经小网膜囊壁后上方的腹膜下,跨过左膈脚到达左膈下动脉附近和左肾上腺的内侧或前方,接着继续向前进入胃小弯上端的小网膜上部,然后转向前下方,沿胃小弯在小网膜的两层腹膜间走行。在其行程的最高点发出一支食管支。在沿小弯走行的过程中,发出许多分支行于胃的前后表面上,并在角切迹附近与胃右动脉相吻合



胃左动脉也可来自肝总动脉或其分支。最常见的变异是源于肝左动脉的胃左动脉,走行于小网膜上部的两层腹膜之间,,最后到达胃小弯。其他变异主要来自肝总动脉。偶尔可从胃左动脉发出一条异常的肝左动脉,在胃上部松动术中需要辨别出该异常动脉。
胃短动脉
胃短动脉的数目不定,一般介于5~7 条,发自脾动脉或其分支,也可来自胃网膜左动脉的近侧。它们走行于胃脾韧带(gastrosplenic ligament) 的两层之间,分布至贲门口和胃底,并与胃左动脉和胃网膜左动脉的分支相吻合。与这些血管一起,在脾动脉的远端可能发出一条副胃左动脉(accessory left gastric artery) 。
胃网膜左动脉
胃网膜左动脉脾动脉最大的分支,在脾门附近从脾动脉发出,在胃脾韧带的两层之间行向前下方,进入胃结肠系膜上部,在胃大弯附近的覆膜层间向下行,与胃网膜右动脉吻合
胃网膜左动脉发出胃支,经胃脾韧带到达胃底、经胃结肠系膜到达胃体;其长度约8~10cm,比胃网膜右动脉的胃支更长。该动脉的行进途中发出网膜支,网膜支在胃结肠系膜间下行到达大网膜。
在胃网膜左动脉根部附近常有一条特别大的网膜支,下行于大网膜的外侧部,胃网膜的外侧半提供了大量动脉血供。
胃后动脉
变异:可能出现一条独立的胃后动脉。当此动脉出现时, 一般从脾动脉中部发出,位于胃体的后方。它在网膜囊的腹膜后向胃底上行,在胃膈皱褶(gastrophrenic fold) 内到达胃的后表面。
胃右动脉
当肝动脉从网膜囊壁后方朝小网膜下缘行进时,胃右动脉从十二指肠第一部分上方的肝动脉发出, 随后胃右动脉在小网膜的两层腹膜间走行,正好位于胃小弯内侧端的上方。它沿着胃小弯上行,发出多条分支到达胃的前、后面,并与胃左动脉相吻合。
胃右动脉的起始位置不定,最常来自肝总动脉(40-65%)、肝左动脉(15-25%)、胃十二指肠动脉(5-25%)或十二指肠上动脉。
胃十二指肠动脉
胃十二指肠动脉在十二指肠第一部分的后方或上方,从肝动脉分出。在十二指肠第一部分的下缘,它可发出胃网膜右动脉和胰十二指肠上动脉。


胃网膜右动脉
胃网膜右动脉在十二指肠第一部分的后方、胰头的前方,从胃十二指肠动脉分出。它在胃结肠系膜间向腹中线下行,到达幽门下方,接着沿大网膜外侧行走,最后与胃网膜左动脉相吻合。胃网膜右动脉与幽门邻近,但距胃大弯较远,约2cm距离。其胃支上行至胃窦的前和后表面及胃体下部,而网膜支上行至大网膜内。另外该动脉还分布于十二指肠第一部分的下部。



胃的动脉吻合
在食管动脉的胸主动脉起始处与贲门口周围供应胃底的血管之间,有血管的吻合。贲门口延伸至十二指肠的血管网,在贲门血管与来自肠系膜上动脉的血管之间形成一些吻合。供应胃的各条主要的有名动脉,在浆膜表面和胃弯周围都形成了广泛的动脉吻合。右、左胃网膜动脉以及左、右胃动脉可分别沿胃大弯和小弯自由相互吻合。动脉吻合还形成于底部的胃短动脉和胃左动脉之间、窦部的胃右动脉和胃网膜右动脉之间。这些动脉除了在胃的浆膜内形成广泛的吻合,而且还在胃壁内包括肌层内、黏膜下层和黏膜内形成吻合网。在黏膜下层之内存在一由小动脉和动脉所形成的动脉丛,该丛发出分支供应胃黏膜,并显示出胃壁和十二指肠近端的区域性差别。胃的丰富动脉供应确保了其发挥正常生理功能所需的大量黏膜血流,使其即使在1条或多条动脉闭塞时仍能行使正常功能。因此,胃对缺血具有相当大的抵抗力,甚至可以缺失多条动脉供应。

幽门动脉(pyloric arteries) 是胃右动脉和胃网膜右动脉的分支,在幽门括约肌远端从周围穿入十二指肠。它们穿过肌层到达黏膜下层,随即分为2或3条分支返回幽门管的黏膜下方,最后到达幽门窦的末端。幽门动脉供应幽门管的整个黏膜层,幽门黏膜下层的血管分支可在其起始部位附近与十二指肠的黏膜下层动脉相吻合。幽门动脉的终末支还与来自幽门前窦的胃动脉吻合。幽门括约肌由胃动脉和幽门动脉的分支供应,这些分支在浆膜下层和黏膜下层分出,贯穿整个括约肌。
损伤
胃小肠干上段的出血偶尔由于胃壁内血管异常所造成,即所谓的“Dieulafoy 损伤",通常发生于胃体或底部的近侧。没有活动性出血时,它们表现为胃体或底部近侧黏膜表面的明显凸起的小红点。过去认为这是黏膜下小动静脉丛的畸形,现在认为这些损伤是由大于正常的穿行动脉所造成,它们在形成黏膜下丛分支前穿过胃肌层,进入黏膜下层。虽然没有病理学上的异常,但此血管的直径大于该水平正常动脉的管径,其血流搏动加之与上层黏膜的靠近,可导致小创伤后的局部溃疡和血管爆裂,继而引起胃腔内大量出血。


静脉
胃静脉最终流向门静脉。黏膜下和壁内丰富的静脉网形成了一般与相应同名动脉伴行的静脉。它们汇入脾静脉或肠系膜上静脉,而有些则直接进入门静脉。


胃短静脉(short gastric veins)
4 或5 条胃短静脉引流胃底和大弯上部,汇入脾静脉或其中1 条大分支。


胃网膜左静脉(left gastroepiploic vein
胃网膜左静脉引流胃前后两面以及邻近胃大弯的静脉血。气该静脉在胃结肠系膜的两层之间沿大弯向上外侧行走, 接受来自胃体前、后面及大网膜的多条分支,并汇入胃脾韧带内的脾静脉。


胃网膜右静脉(right gastroepiploic vein
胃网膜右静脉引流大网膜、胃体远侧和胃窦的血液。它在胃结肠系膜的上部内,向内下行至大网膜,于幽门缢痕的近侧向后汇入胰颈下方的肠系膜上静脉。在肠系膜上静脉的入口附近可接受胰十二指肠上静脉的加入。
胃左静脉(left gastric vein)
胃左静脉引流胃体上部和胃底部的静脉血。它沿胃小弯上行至食管裂孔处,并接受数条食管下静脉,然后转向后内侧,行于网膜囊后腹膜的后面,在十二指肠第一部分上缘直接汇入门静脉。


胃右静脉(right gastric vein)
胃右静脉较小,沿胃小弯的内侧端走行,在腹膜下自幽门后部和十二指肠第一部分折返至网膜囊后壁,在十二指肠第一部分直接汇入门静脉。在幽门开口处上行于幽门前方,并接受幽门前静脉的血流。
胃后静脉(Posterior gastric vein)
有时可出现独立的胃后静脉。它们一般来自胃后表面与胃后动脉伴行,汇入脾静脉,并可能出现多条小血管。

胃静脉曲张
门脉高压时可发生胃黏膜下静脉的弯曲扩张。在食管下部和胃上部的周围存在门、体静脉循环间的吻合。贲门口附近的黏膜下静脉可参与形成病理性血流,
该血流从胃和其他上腹部器官流入食管静脉。临床上,胃静脉曲张比食管静脉曲张少见。偶尔可见胃静脉曲张未伴有食管静脉的曲张,此时可能是门、体静脉系统的有效"汇合点”位置低于一般情况,使静脉曲张发生于胃上部而不是食管下部。


Sarin's classification of gastric varices 

淋巴引流
胃有丰富的淋巴管网,连接了引流其他上腹部器官的淋巴管,在胃-食管连接处与引流食管下部的淋巴管相延续,在幽门处与引流十二指肠的淋巴管相延续。大体上它们沿着供应胃的动脉途径而走行,但现已确认很多独立的淋巴结组群。独立淋巴结组群与胃及其分布区域的关系,在胃切除,特别是恶性肿瘤时的胃切除术中十分重要。胰和肝的淋巴系统在疾病状态时对胃部淋巴液的引流起到相当大的作用。



神经支配
胃由交感和副交感神经纤维支配。
交感神经主要来自第5~12 胸椎段,通过内脏大、小神经腹腔丛分布于胃。它们沿动脉形成动脉周丛,自腹腔干分布于胃。部分交感神经纤维来自肝丛,它们通过小网膜上缘到达胃体上部和胃底。有些神经还由内脏大神经的直接分支来提供。


副交感神经来自迷走神经。通常在胃-食管连接处的前、后部各有1~2 条分支。
前方神经大多由左迷走神经的纤维组成,前、后神经均由食管丛发出。
前神经发出分支到达贲门口,在胃小弯的食管端附近分出胃支、幽门支和肝支。
胃支(4~10条)放射至胃体和底的前面,胃前大神经(greater anterior gastric nerve) 是最主要的胃支,位于胃小弯附近的小网膜内。
幽门支(通常为2 条)在贲门口下方发出,较小的那条神经在小网膜的两层腹膜间几乎呈水平走行至其游离缘,并在肝动脉的左侧转向下,最后到达幽门;较大的那条一般在胃的前表面上从胃前大神经发出,行向下内侧到达幽门窦。肝支(1 或2条)来自幽门支,向上走行加入肝丛。
后神经发出2组主要分支:胃支和腹腔支。
胃支在贲门口和胃体上部的后方发出,分布千胃体和胃底的后面并延伸到窦部,但并不到达幽门括约肌。其中最大的一条称为胃后大神经{greater posterior gastric nerve), 它沿着胃小弯向后行,发出分支到达腹腔丛。
腹腔支一般比胃支大,在腹膜下、网膜囊后壁的底部、小网膜的上界处到达腹腔丛。肝支(1 或2 条)常较小,来自腹腔支。
胃的前后表面都没有真正的神经丛存在,但在黏膜下层内和肌层的各层间存在神经丛。
胃交感神经可收缩胃血管并抑制胃肌组织。支配幽门的交感神经为运动神经,引起幽门的收缩。交感神经还可介导间接感觉的输入,包括痛觉的输入。胃副交感神经可促进胃黏膜的分泌,还可引起胃肌系统的运动。它还在胃排空过程中对幽门括约肌的协调松弛起作用。
腹腔丛
腹腔丛是最大、最主要的内脏神经丛,位于第12胸椎和第1腰椎水平,是一个连接两个大腹腔神经节的致密神经网,并围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉根部。此丛在胃和网膜囊的后方,膈脚的前方,腹主动脉起始部和两侧肾上腺之间。两侧的内脏大、小神经以及迷走神经和脯神经的分支连于腹腔丛和腹腔神经节。该丛形成许多亚丛(secondaryplexus) 沿邻近的动脉延伸。

腹腔神经节(coeliac ganglia) 呈不规则的团块状,位于每侧肾上腺毗连的腹腔干(coeliac trunk) 上,膈脚的前方。右侧神经节在下腔静脉的后方,左侧神经节位于脾动脉起始部的后方。每个腹腔神经节的上部都与一内脏大神经相连,下部有独立的分支, 称主动脉肾神经结(aorticorenal ganglion) 。主动脉肾结接受内脏小神经并形成大部分肾丛,通常位于肾动脉起始处的前方。发自腹腔丛或与腹腔丛相连的亚丛有:膈丛、脾丛、肝丛、肠系膜上丛、肾上腺丛、肾丛和性腺丛。
膈丛
膈丛位于膈脚的膈下动脉周围。它于腹腔神经节的上端处发出,常接受1或2 条来自膈神经的感觉支。
左侧膈丛常较右侧大,向左发出分支到达左肾上腺和胃贲门口;右侧膈丛加入膈神经,形成一个小的膈神经结(phrenic ganglion) ,发出分支到下腔静脉、肾上腺丛和肝丛。


牵涉痛
来自胃的大部分痛觉都很难定位。与其他前肠来源的结构相似,可牵涉至腹上部中央。产生于胃-食管连接部位的痛觉可涉及支配食管的神经,常牵涉至胸骨下后部和剑突下。

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