急诊遇到阵发性室上速，如何用药？

阵发性室上性心动过速以突发突止为特点，心率 150～250 次/分，节律规则，QRS 波形态多正常。急诊遇到这类患者该如何处理？

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刺激迷走神经

前提：患者血流动力学稳定（心功能、血压正常）。

原理：通过引起迷走神经的反射性刺激，导致乙酰胆碱释放，以减慢心率。

常用方法：Valsalva 动作、颈动脉窦按摩等。

Valsalva 动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持 10～30 s）是室上速紧急治疗的一线方法；

改良后的 Valsava 动作可大大提高复律成功率（半卧位完成 Valsalva 动作，后转为仰卧位并被动抬高下肢）。嘱患者向 10 mL 注射器内呼气，且用力足以移动活塞，可使动作标准化。

颈动脉窦按摩每次时间应限于 5 s，切忌双侧同时按摩。

2

药物治疗

因腺苷起效迅速，复律成功率高。2019 ESC 室上速指南推荐其作为药物治疗首选。次选维拉帕米/地尔硫䓬或 β 受体阻滞剂（短效）。但根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。

01. 腺苷

用法用量：6～12 mg 快速静脉注射，20～30 s 即可起效。

禁忌：II 度或 Ⅲ 度房室传导阻滞或病态窦房结综合征（使用人工起搏器的患者除外）；已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾病患者（如哮喘）。

注意事项

· 房颤、房扑及有旁路传导的患者可能增加异常旁路的下行传导，有引起尖端扭转性室速的危险。对 QT 间期延长的患者，不管是先天性、药物引起或代谢性，应慎用腺苷。

· 外源性腺苷既不在肾脏，也不在肝脏降解，故其作用不受肝或肾功能不全的影响。

02. 非二氢吡啶类 CCB

维拉帕米：首剂 5 mg 静脉注射（> 2 min），10 min 后可重复 1 次。

地尔硫䓬：0.25～0.35 mg/kg 静脉注射（> 3 min）。

禁忌

· 严重低血压或心源性休克患者；

· II 和 III 度房室传导阻滞或病窦综合征（使用人工起搏器的患者除外）；

· 严重充血性心衰患者；

· 有预激旁路前传的心动过速患者。

03. β 受体阻滞剂（短效）

对于减慢心动过速的频率要比终止心动过速更有效。

艾司洛尔：首剂 0.5 mg/kg 静脉注射（1 min），后以 0.05～0.3 mg/kg/min 静滴维持。

美托洛尔：5 mg 静脉注射（> 3 min），5 min 后可重复 1 次。

禁忌

· 支气管哮喘或有支气管哮喘病史；

· 严重慢性阻塞性肺病；

· 窦性心动过缓；

· II 和 III 度房室传导阻滞或病窦综合征（使用人工起搏器的患者除外）；

· 难治性心功能不全；

· 心源性休克。

04. 普罗帕酮

用法用量：70 mg 稀释后静脉注射（10 min），10～20 min 后可重复 1 次。

禁忌：无起搏器保护的窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者，严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压者。

上述治疗无效者可考虑洋地黄（去乙酰毛花苷 0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2 h 后可重复 1 次，伴心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用）或胺碘酮（治疗效果有限，且考虑到其毒性和致心律失常作用，2019 ESC 指南未推荐）。

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食管心房调搏

药物复律失败、有药物治疗禁忌或药物复律效果差且有条件者可行食管调搏。

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直流电复律

患者血流动力学不稳定时（出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭表现等）应立即行同步直流电复律，能量单向波 100～200 J，双向波 50～100 J。

注：已应用洋地黄者不宜接受电复律治疗，易引发室颤。