四则小儿泄泻验案辨析

臣子们儿科孙浩临证要旨

时间：2022-01-19 　来源：中国中医药报4版 　作者：时乐 高军 吴祝平 潘晓星

小儿泄泻分外感、内伤两大类，大致概括为寒湿、湿热、伤食、虚寒泄泻四种。无论何种泄泻，均与“脾”“湿”二字攸关，故《黄帝内经》有“脾病飧泄”“湿胜则濡泻”之说。现介绍臣字门儿科第五代传人孙浩治疗泄泻验案四则，并附辨析。

湿热泄泻

案1：刘某，男，10个月。长夏感受暑湿之邪，身热汗少，大便稀黄，其气热臭，日七八次，烦躁不安，口渴引饮，小溲短赤，舌苔淡黄厚腻，指纹浮红。证属暑湿伤脾，腑阳不司分利，治以祛暑利湿。

处方：香薷3g，清水豆卷4.5g，炒扁豆4.5g，川连0.9g，茯苓6g，炒薏苡仁4.5g，六一散6g（包），鲜荷梗10cm（去刺），鲜生姜皮少许。1剂。

二诊：药后身热汗出已解，便次减少，质较黏稠。舌苔前截已退，中根黄腻，仍以清暑利湿健脾为治。

处方：金银花4.5g，川连0.9g，煨葛根4.5g，茯苓6g，炒薏苡仁4.5g，炒扁豆4.5g，冬瓜皮4.5g，六一散6g（包），鲜荷叶20g。2剂。

三诊：大便已实，腻苔尽褪，患儿嬉笑如常。嘱在“处暑”节气前每日饮以银花露或荷叶露清解暑热，另用炒麦芽、炒蚕豆壳各6g，煎汤常饮，运脾利湿，使患儿安然度过暑天。

按外感泄泻多在夏秋之令发生，有因于暑湿伤脾而成的“湿热泻”，有因于寒湿伤中而致的“寒湿泻”，病因为湿，病本在脾。治疗此类泄泻应以祛湿为主，凡疏风、散寒、泄热、利水，均有祛湿作用。脾喜燥恶湿，湿去则脾自旺矣。此即“外感泄泻，祛湿健脾”。

本案为湿热泻。暑为阳邪，湿为阴邪，暑易清而湿难化，故治疗此症首重利湿和中。湿去绝其化热之源，以免助暑为虐。叶天士云“长夏湿胜为泻，腹鸣溺少，腑阳不司分利，先宜导湿和中”（《临证指南医案·泄泻》），诚为经验之谈。一诊用香薷、豆卷轻宣暑热，稍佐黄连泄热燥湿，余为利湿健脾之品。二诊继续清暑利湿健脾，是令“四季脾旺不受邪”之意。

寒湿泄泻

案2：魏某，女，1岁。素体脾虚质薄，纳少运迟，形体瘦弱。晚秋感受寒湿之邪，以致恶寒发热，无汗，便利清稀，日数行，肠鸣漉漉，神萎，脘满泛恶清水，舌淡，苔白腻，指纹淡暗。本属脾虚，更伤寒湿，水湿注于肠道，必散寒祛湿、温脾利水，始能旋运中州。

处方：藿香4.5g，苏叶4.5g，广陈皮2.4g，制半夏4.5g，煨木香1.5g，砂仁1.5g（杵，后入），炒白术4.5g，煨白芍4.5g，六一散5g（布包），干姜1.5g。1剂。

二诊：药后身得润汗，寒热已解，恶止，便次减半，质稠，腻苔尖边已化。寒邪虽去，湿未全蠲，治以燥湿健脾止泻。

处方：茯苓4.5g，米泔水炒苍术3g，炒白术4.5g，煨木香1.5g，砂仁1.5g（杵，后入），炒薏苡仁04.5g，炒枳实4.5g，广陈皮2.4g，炒泽泻4.5g，乌梅炭4.5g。2剂。

三诊：便泄已止，纳食较馨，神情转佳，已见脾旺之象。唯素体脾虚，恙后仍须温养脾胃。处以中成药理中丸（浓缩丸，每8丸重1.44g，相当于饮片3g），每次4丸，早晚各1次，红枣汤化服。

按本案为寒湿伤中之寒湿泻。因寒湿之邪伤于脾胃之阳，故一诊用藿香、苏叶散寒胜湿，陈皮、半夏、白术燥湿健脾，木香、砂仁醒脾开胃，温六散温中利水，方中加白芍，有补土泻木之意，此李东垣所谓“治脾胃必先制肝”之理也。二诊以燥湿健脾为主，使“土旺自能胜湿”。三诊用理中丸加红枣固本培元，以巩固疗效。

伤食泄泻

案3：吴某，男，2岁。体质素壮，食量较大，近因恣食厚味，重伤脾胃，以致食积不化，腹痛拒按，哭闹即泻，日数行，质稀，味如败卵。嗳噫食臭，温温发热，舌苔黄厚，脉滑实，治以消食导滞，运脾和胃。

处方：整枳壳1枚（开水磨汁冲服，入头煎），焦山楂6g，炒麦芽6g，连翘4.5g，莱菔子3g，茯苓6g，炒薏苡仁6g，炙鸡内金2.4g（研末和服），通草2.4g，干荷叶6g。1剂。

二诊：药后矢气频频，泻虽减而腹部胀甚，舌苔黄腐，脉仍滑实，示宿食业已下行，应因势利导，化滞通腑，勿谓泻不宜通也。

处方：焦山楂9g，炒二丑3g，共研细末，米汤加糖适量调如糊状，顿服。

三诊：药后得厚便二次，中有完谷未化，量多，其气酸臭，午后泻止，热退，腹软，腐苔尽褪，今宿食已去，脾胃初和，仍宜健胃和中。处以中成药资生健脾丸（浓缩丸，每8丸重1.44g，相当于饮片3g），每次4丸，早晚各1次，开水化服。嘱节制饮食。

按伤食泄泻由饮食不节，损伤脾胃，脾气不主升清，胃气失于降浊，清浊不分，乱于肠道所致。此种泄泻多为能食体壮之小儿，也有胃强脾弱体气不足者。但不论其体质强弱，均应以消食导滞为主。此即“伤食泄泻，降胃升脾”。

本案一诊用磨枳壳、山楂、麦芽、莱菔子、鸡内金、荷叶运脾磨胃，连翘散结清热，茯苓、薏苡仁、通草健脾利水。二诊因宿食下行，乃投山楂、二丑末降胃以升脾，是宗《金匮要略》宿食在下当用下法之旨。三诊运用资生健脾丸以固脾胃，是深得治泻之要也。

虚寒泄泻

案4：章某，男，2岁。周岁断乳后望壮心切，常令饱食厚味，以致食伤脾胃，运纳失常。一年来，大便多濡，伴完谷不化，形体日羸，四末欠温。近来纳食减少，反便次增多，日三五行，质稀薄，色淡黄，味腥不臭，腹胀，喜俯卧，苔薄白，脉缓。证属脾气久虚，进致肾阳式微，水寒偏注大肠，乃泄利不止。治以暖胃温脾，并佐制肝之品。

处方：米炒太子参6g，茯苓6g，炒白术4.5g，煨木香3g，砂仁2.4g（杵，后入），广陈皮3g，乌梅炭4.5g，炮姜3g，肉桂2.4g（后入），淡附片4.5g，甘草2.4g。2剂。

二诊：两日来便次减少，便质已稠，四末转温，腹柔软，神情转佳，方已中窨，毋庸更张，以炮姜易煨姜2片，加红枣3枚。3剂。

三诊：大便已实，纳较馨，脾气久虚，徐图恢复。嘱节饮食，善调养，勿伤脾胃乃佳。予制附子10g、党参20g、炒白术15g、干姜10g、甘草10g、炒山药20g、茯苓20g、炒薏苡仁20g、煨白芍20g，共研细末，每次服用6g，早晚各1次，以红枣6枚煎汤调服。

按虚寒泄泻或因先天不足，脾气久虚；或因后天失调，中阳欠运，或因恙后体虚，脾气薄弱；或因便泄日久，脾肾两虚，凡此均须暖胃温脾，以固后天之本。此即“虚寒泄泻，温脾暖胃”。

案4为虚寒泄泻。方以香砂六君、炮姜、桂附暖胃温脾，乌梅炭敛肝止泻。泻止后，又以附子理中丸调之，其基本点仍着眼于“旺脾胜湿”之道也。孙浩治疗泄泻中后期常以丸、散调理，取缓图固本之意。（时乐 高军 吴祝平 潘晓星 江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）