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晚上10点钟内科医生出诊去了，一个男性病人过来就诊，说是肚子有点胀，头晕，早上吐了水（听他的口音是这么说），当时头晕得厉害，两眼冒金星，之后就没事了，一直上班做菜，跑得快一点会有头晕，一天都这样晚上店关门后就过来看。 我问：呕吐了几次？ 病人：吐了1次。 我：有拉肚子吗？ 病人：拉了3次。 我：大便成型吗？是什么颜色？ 病人：成型，大便是黑色的。 我马上警惕起来，再问他：肚子痛不痛？ 病人：不痛。 这时他把手从口袋拿出来放桌上，我看他的甲床苍白，又看他的眼睑也是偏白，一看就是贫血。 我：今天早上之前有没有哪里不舒服？ 病人：没有，以前都很健康，前段时间每天都和朋友喝酒，连续喝5，6天，已经有3天不喝了，今天早上起床后开始这样的，开始吐水，还有水块，然后喝了很多热水。 我才突然意识到他不是说吐水，是吐血，反复和他确认是吐血，不是吐水，他水和血发音不分。 我：大概吐了多少血？一次性杯子有一杯吗？ 病人：不知道，感觉挺多的。 我：平时有胃病吗？ 病人：没有，最多是偶尔轻微疼一下。 我：以前有乙肝吗？ 病人：没有。 让病人躺在诊疗床上查体。啤酒肚，剑突下稍微有一点很轻微的压痛，其他没什么异常。 然后和他说我的想法，目前考虑胃溃疡导致的出血，溃疡有多大不知道，得做胃镜才行，早上呕血到晚上还没有多大症状说明没有继续出血，不过随时有再次出血的可能，先禁饮禁食。但也不排除肝硬化引起的食管静脉曲张破裂出血。要做血常规，肝功能，淀粉酶，电解质凝血功能检查，还有做肝脏彩超排除肝脏的问题。另外吐血后喝热水是错的，会导致血管扩张出血更猛。 检查出来肝脏彩超，肝功能，凝血功能，电解质，淀粉酶都是正常的，但是血常规提示轻度贫血，将要中度了（下图）。 建议他住院先用药治疗，第二天做胃镜检查后看看胃里面的情况再决定。 回去很危险，万一晚上胃酸腐蚀凝固的出血点又破裂或者新发大出血就麻烦了，而且不管怎样，这情况绝对不是打一两天针就了事。 他不同意住院，说他住院的话没有人看店，这里只有他自己一个人，家人都在广东，生活用品没带来，想先打点药水明天再去做胃镜。他朋友说胃溃疡的话肚子一般会痛，可自己基本没有肚子痛。 又劝了，还是不同意住院。 就让他在知情告知书上写，已充分了解自身病情及风险，拒绝住院后果自负。 又打电话和他老婆说明情况，他老婆也要求住院，他说现在不方便明天做胃镜再说，不会有事的，也劝不动。 开了奥美拉唑，酚磺乙胺，急诊能用的也就这些。叮嘱他千万不要吃东西喝水，明天做胃镜再说。 12点半输液完问他有什么不舒服吗？他说没有，就回去了。 难得一夜无事，在诊室里睡到早上6点，突然急救中心发来任务，一男子呕血，内科医生出诊我又继续睡。 大概20分钟，他们就回来了，大喊大叫的叫会诊，再开静脉通道，备血。 睡是不能睡了，索性起来去看有什么能帮的。 进到抢救室就看到昨晚的那个病人在大口大口的吐血，我马上给消化内打电话准备做急诊胃镜，又打电话给麻醉科让麻醉医生直接去胃镜室，也叫我们胃肠外科医生一起去，胃镜止血失败马上手术。 10分钟后可以送病人了，平车送去胃镜室。 血压有往下走的趋势，不过胃镜进去胃里面全是血和血凝块，根本看不清哪里出血，出血比吸引器还猛，还老是被血块堵塞。 这时候输血科传来更绝望的消息，病人的血型是AB型RH阴性，熊猫血型，我们医院血库没有，全市的中心血站才有1U的红细胞。 我叫他们和中心血站联系，应该有该血型其他的人备案，动员去献血，这种血型，帮助别人也是帮助自己。 果断放弃内镜下止血，到手术室开腹探查，电话和家属沟通开腹还有希望，不开腹最多还有二十分钟。 之后就是麻醉，铺巾，开腹。发现胃窦前壁有一个直径3.5cm的溃疡，底部有两根动脉血管一直在喷血。止血钳钳夹后出血停止，探查其他地方没发现有溃疡或者出血点，做了胃大部分切除术。 手术结束后献血志愿者的血也到了。 目前在ICU，生命征稳定。 少量胃出血人感觉不到，大便潜血试验才查到，多一点能看到大便变黑，再多就出现呕血，呕出来也是少数，大部分还在胃里或者往下流进肠子，不要以为吐出来一点就是出那一点而已。 在医院只要怀疑还有出血或者继续出血的风险很大，需要插胃管负压引流胃液，这样可以减少胃液在胃里面停留腐蚀出血点，万一出血了也能吸出来及时发现抢救。 另外胃炎胃溃疡甚至是胃癌，有一部分人是不会有任何症状的，等到发现有肚子痛肚子胀，就只能回家该吃啥吃啥了。 反思这个病人的诊疗过程，如果当初我态度更坚决坚持让他住院，情况可能不像现在这么被动，这是由果推因。 但回到昨天晚上，如果没有后面的大出血，坚决的让病人住院的话，或许我又得背上故意夸大病情骗病人的罪名。 成年人的世界：病人不容易，医护也不容易，补觉去！  |
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