【黄仕沛】阳虚水泛，眩晕又一经典证型 ——真武汤合麻黄附子细辛汤在眩晕治疗中的应用

男性，62岁，河北人，广东省中医院曹主任同乡。2014年开始出现行走不稳，左右摇摆，当时查体：指鼻、轮替、跟-膝-胫试验（ ），闭目难立征（ ），并完善相关检查（具体不详），诊断为多系统萎缩。口服金刚脘胺、美多巴、丁苯肽、咪多吡等西药后症状未见缓解。并逐渐出现小便失禁、大便干结难排，饮水呛咳，言语欠清。2016年1月MRI：小脑脑沟增宽，桥前池、环池增宽，左基底节、双放射冠慢性缺血改变。2016年3月肌电图：肛门括约肌损伤。2016年7月，发烧后开始出现头晕，每于卧立位转变时发生，站立时抖动得厉害，四肢乏力。测卧立位血压，卧位140/90mmHg，立位90/60mmHg。曾在北京多间三甲医院治疗，症状缓解不明显。有前列腺增生病史，小便浑浊，乳白色，口不渴，舌苔厚腻。

8月初曹主任发来病历询治方，我因外出，未及细看，至18日回，予五苓散4剂。

8月23日，症状好转不明显，再细询其情况，有明显体位性低血压，起则头眩，行则振掉，遂改五苓散加麻黄附子细辛汤，处方如下：

泽泻120克　桂枝30克　白术30克　茯苓30克 猪苓 15克　麻黄12克　附子15克　细辛12克  生姜15克　4剂

改药之后第1剂服完，走路头不晕了，尿量比服用前几剂药时少点，一天的进水量有2500ml左右（包括饭汤），尿频好转，说话也有些力气了，精神明显好转。但是站立时间长了还是会发抖，仍尿无力，有尿不尽感。

8月27日，改真武汤合麻黄附子细辛汤加泽泻，处方如下：

茯 苓60克　白术30克　附子25克　生姜25克白 芍 15克　肉 桂 20克　泽 泻 120克　麻 黄 18克（先煎）细 辛 15克

莉娜按：这个病人是典型的多系统萎缩，以小脑萎缩（共济失调）、自主神经功能障碍（二便障碍、体位性低血压、饮水呛咳、言语不清）为主要表现。引起眩晕，主要考虑两方面原因：其一，多系统萎缩，累及延髓背外侧核团及小脑，引起中枢性眩晕；其二，不排除体位性低血压引起的头晕。

泽泻汤是仲景治疗眩晕的基方，五苓散是基于泽泻汤的治疗眩晕的名方。此患者舌苔厚腻水滑，有水饮是必然的，为什么服药后疗效不明显？

原因在于，这不是一个单纯的眩晕，而是一种神经系统变性疾病，还伴有其它神经功能缺损症状，有赖于麻黄兴奋神经，所以使用麻黄附子细辛汤振奋沉阳后症状明显缓解。

单从眩晕看，此患者的症状和平时常见的头晕、视物旋转、呕吐也不尽相同。患者发抖，站立不稳，苔厚腻水滑，其实是阳虚水泛之证，与《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”的真武汤证最为丝丝入扣，是需要温阳利水的。这是后面改用真武汤的原因，也是麻黄附子细辛汤能取效的原因之一。

沛按：第二十六、二十七两案有异曲同工之妙。同是顽固的眩晕重证，都是微信咨询下试投方药。第一案基础病不算严重，但眩晕发作颇重。第二案多系统萎缩本是不治之症，但眩晕缠绵，生活质量更差。两案由于初时未知详情，仅遵《黄帝内经》：“甚者独行”之意，处以小方，其效未应。而顾及他证，标本同治，第一案结合二加龙骨汤，第二案结合真武汤与麻黄附子细辛汤后，其效立至。

五苓散的基方之一是“泽泻汤”“心下有支饮，其人苦冒眩。”“苦”是苦楚、严重的意思。五苓散证中有“癫眩”一症，常用于水饮内停，急性发病而又较严重的眩晕者，重用每收良效。为后世“无痰不作眩”之说的先导。

案一由于伴大汗淋漓，肢冷，心悸。故结合二加龙骨汤。二加龙骨汤是《小品》方，此书已佚，林亿等人将之附于《金匮要略·虚劳》桂枝加龙骨牡蛎汤条下。桂枝加龙骨牡蛎汤治：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。”此方曹颖甫推崇备至，说：“此方不惟治遗精，并能治盗汗。”能治汗是从桂枝汤说起的，柯韵伯说桂枝汤是一首“滋阴和营之总方。”按桂枝汤本方原为营弱卫强而设，卫气不守则营阴外泄。所以他继续说：“桂枝汤本方，以和营气，加龙骨、牡蛎以收外浮之阳，故盗汗可止。若营卫未和，而漫事收敛，吾知其必无济也。”据莫枚士《经方例释》曰：“深师名桂心汤，治同《小品》，亦名龙骨汤。”而二加龙骨汤即桂枝加龙骨牡蛎汤去桂枝，加附子、白薇，故名二加龙骨汤。治“虚羸，浮热，汗出”。此方既附于桂枝加龙骨牡蛎汤条下，若如曹颖甫言，无理由去桂枝也。同时二加龙骨汤又可看成是桂枝加附子汤的衍方。所以，个人认为应该有桂枝，于临床上，我亦必加桂枝。所谓“浮热”，并非真热、实热，乃虚阳上浮。如或微热，或牙龈肿痛，或口干等是也。此案苦冒眩之外，久病3个月，营阴暗耗，阳无所附，更有肢冷、大汗等症。口渴欲饮是其浮热之象。故必于治眩之外，双补阴阳，方能奏效。

案二是典型的多系统萎缩。虽说泽泻汤是仲景治疗眩晕的基方，五苓散是基于泽泻汤而治“癫眩”的名方。但此患者头晕发生和一般的眩晕并不相同。尤其是二诊后看到他的视频，行则振掉，站立不稳。尤其是舌苔厚腻，口不渴。显是少阴阳虚不振，水气不化。与《伤寒论》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”相似。当然第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”亦为相似，同是有水气，但后者阳并不虚。附子虽可温阳，但振奋阳气，非麻黄莫属。故以真武汤合麻黄附子细辛汤，用此方1剂，症状明显缓解。