内经临床精要 （诊法）6.3.1.【问诊一】（诊病之"五过"和"四德"）

宏五学堂 2021-11-11 04:29

第四节 问 诊

一、诊病之"五过"和"四德"

【原文】

《素问·疏五过论》∶帝曰;凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营【1。尝富后贫，名曰失精【21。五气留连，病有所并。医工诊之，不在脏腑，不变躯形，诊之而疑，不知病名。身体日减，气虚无精，病深无气，酒洒然【3】时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。良工所失，不知病情，此亦治之一过也。

凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁泪liJ 暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形【5。愚医治之，不知补写，不知病情，精华日脱。邪气乃并，此治之二过也。

善为脉者，必以比类奇恒，从容知之，为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿臂为挛。医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行，此治之四过也。

凡诊者，必知终始，有知余绪【6】，切脉问名，当合男女。离绝菀结【7，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。尝富大伤，斩筋绝脉，身体复行，令泽不息，故伤败结，留 薄归阳，脓积寒灵。粗工治之，亟刺 阴阳，身体解散，四支 转筋，死日有期，医不能明，不问所发，唯言死日，亦为粗工，此治之五过也。凡此五者，皆受术不通，人事不明也。

【注释】

【1】脱营∶张景岳注"尝贵后贱者，其心屈辱，神气不伸，虽不中邪，而病生于内。营者，阴气也。营行脉中，心之所主，心志不舒，则血无以生，脉日以竭，故为脱营。"

【2】 失精∶张景岳注"尝富后贫者，忧煎日切，奉养日廉，故其五脏之精，日加消败矣，是为失精。"【3】洒（xian）洒∶形容寒傈之貌。王冰注∶"洒洒，寒貌。"【4】形体毁沮∶即形体败坏。沮，败坏之意。

5】满脉去形∶满脉，血气壅满上逆。去形，神去其形。

【6】有知余绪;有，同"又"。余绪，枝节之意。张景岳注∶"察其本知其末也。"「7】 离绝菀结;离绝，指生离死别。菀结，菀同"郁"，指情志郁结。

【语译】

黄帝说∶在没有给患者诊治之前，必须询问患者社会地位的变迁。如果以前地位高而后失势，患者虽然不中外邪，疾病也会由内而生，这种病叫"脱营"。或者是以前富裕而后贫困的，其病称"失精"。这些病都是由于五脏气机郁结，病势兼并而日趋深重。医生在诊病时，觉得病位不在脏腑，躯体形态都没有明显变化，就容易产生疑惑，不能确定是属何病，但见患者的身体日渐瘦削，气虚精竭，病势深重，阳气消散，洒洒恶寒而悚。其病势之所以逐渐深重，是因为外则耗损了卫气，内则劫夺了营血的缘故。对于这些疾病，即或是医术高明的医生，若不问清患者的有关情况，无法明白致病的缘由，也无法治愈这类疾病。这是临床诊治疾病的第一种易犯的过失。

凡是诊察患者，必须询问饮食起居和其他生活状况。过度的欢乐或痛苦，或先欢乐而后痛苦，都能耗伤精气，使精气衰竭，形体败坏。暴怒能够伤阴气，暴喜可以伤阳气，阴阳受伤，则厥逆之气上行，充满经脉，而神气离散形体。平庸的医生诊治这些疾病时，不懂得正确运用补法、泻法，也不了解病情。以致患者五脏的精气日渐耗脱。邪气乘虚侵袭。这是诊疗过程中易犯的第二种过失。

善于诊脉的医生，必须能够别异比类，辨析正常与异常的脉象，细致深入地掌握病情的变化。作为医生而不懂得这个道理，他的诊疗技术就不能算高明。这是诊治过程中易犯的第三种过失。

诊察疾病时必须了解患者的贫贱与富贵，要问明患者是否遭遇到地位的变迁和挫折，有无升官发财的妄想。因为原来高官显爵的人，一旦失势，虽然没有遭受外邪侵害，但精神已经受到伤害，从而使身体败坏，甚至死亡。原来富有后来贫穷的人，虽无外邪侵袭，也会皮毛枯憔，筋脉拘急，而发生痿臂或拘挛等疾病。对这些疾病，如果医生没有严肃认真的态度，就不能改变其精神状态，因而表现得柔弱无能，举止失措，从而导致治疗失败，，疾病不除。这是第四种易犯的过失。

凡是诊察疾病，必须了解发病的原因和发病后的经过，并掌握疾病的相关情况。在切脉诊病时，必须询问患者姓氏名称，尚应参合男女的生理特点和病理差异。若有生离死别，情怀郁结，忧愁恐惧喜怒等情志变化，都会使五脏空虚，气血离散。医生如果不能知道其中缘由，还谈什么诊疗技术呢!原来富有的人，由于失去了财势而使身心受到大的伤害，以致筋脉消损衰绝，却仍勉强劳作，以致津液不能滋生，原有的旧日伤及败结的气血。郁而从阳化热，使肌肉腐烂化生痈脓而产生寒热。草率的医生治疗时，总是针刺阴阳经脉，使气血更加消散，患者的身体不能自如运动，四肢拘挛转筋，死期也就不远了。所以，不能明辨病情，不问疾病发生的缘由，只看到疾病的预后不良，亦只能是一个草率的医生。这是诊治上的第五种易犯的过失。

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