图文详解：股骨转子下骨折重建髓内钉技术，骨科医师必会！

分型

根据小转子的完整性和骨折线是否延伸至梨状窝的Russell-Taylor分型：

• I型：骨折未延伸至梨状窝

• IA型：骨折未累及小转子

• IB型：骨折累及小转子

• Ⅱ型：骨折线伸至梨状窝

• ⅡA型：骨折未累及小转子

• ⅡB型：骨折累及小转子

具有反向倾斜角度的骨折根据其表现，通常被定义为Russell-Taylor IB型转子下骨折。

股骨粗隆下骨折Russell-Taylor分型

损伤机制

理解骨折后的应变力对于避免发生与转子下骨折相关的典型骨对线不良及骨不连的情况是极其重要的。骨折近端的断端会受到外展肌、外旋肌和骼腰肌的牵拉影响，而远端的断端会受到内收肌牵拉的影响。这些肌肉的牵拉导致的结果包括外展、外旋、近端的弯曲和远端的内收。相比发生在离小转子较远的转子下骨折，越靠近近端，受到的应变力越大。股四头肌和hamstring腱的牵拉导致肢体的短缩。小转子的完整性也会影响应变力。

导致股骨粗隆下骨折发生畸形的拉力示意

体位和髓内钉系统

仰卧位或是侧卧位。更倾向采取改良的转子内侧入路方式仰卧位，对于肥胖患者和一些骨折类型复杂的患者采用侧卧位的体位。

本文采用的是标准近端交锁钉和重建钉（有2个头髓钉）的髓内钉系统。Russell-Taylor ⅠB、ⅠA和ⅡB型的骨折使用近端重建锁定钉模式（下图）。ⅠA型骨折可以用标准的锁定或重建锁定方法，然而对于ⅠA型中较靠近小转子的骨折我们还是倾向使用近端交锁重建钉的方法。生物力学方面的数据建议所有的转子下骨折都应采用重建锁定钉的方法。股骨头骨量较少的惠者可以使用Gamma钉类型的装置（Gamma钉，髓内螺钉）或InterTAN。

近端重建锁定钉：A股骨粗隆下骨折术前X影像；B、C经尾端锁定重建髓内钉治疗后X线影像

轨道控制

提倡在治疗转子下骨折时应用“轨道控制”，有研究显示可有效减少钻孔过程中产生的不成直线现象。“轨道控制”涉及荧光屏指导下近端髓内钉入口的精确建立，获得前面和侧面皮质的支撑和获得一个在扩髓过程中发生较少的扩髓异常和不成直线的髓腔通道（TN）。

钉道控制：通过扩髓时对入口的保护（A）以获得更精确的入口位置（B）

重建髓内钉治疗粗隆下骨折手术步骤

01

患者取仰卧位（或侧卧位），患肢通过骨牵引针或鞋进行牵引，并且关节外展30°～40°（图A）。

A·患者仰卧（或侧卧）于牵引床上

02

通过使用前后位和侧位摄片来计算骨折近端的旋转角度。这个角度的计算是基于记录C形臂X线机的水平位置和减去15°平均前倾角后真正的股骨颈的侧位像。通过健侧髋关节和膝关节真正的侧位像来获得对侧的前倾角可作为一种选择并且更加准确。

03

通过导向器将骨折远端外旋5°～15°来匹配计算出的近端的旋转角度。

04

切开皮肤后（图B），在修正后的转子内侧入针点（或梨状窝入针点）放1个导针，然后插入导针（图C）。如果因为骨折近端的外展、屈曲和外旋畸形致使导针定位困难的话，扩大外侧切口来放置重建螺钉，同时采用1个大的骨夹

持钳来纠正近端的畸形，并且简化导针的置入。

B.在大粗隆近端切开，切口长约3cm并向近端延伸

C.确保入口精确（根据髓内钉选择大粗隆顶点或梨状窝入口）

05

如果梨状窝入针，导针必须在侧位观上向前移动约5mm的距离来允许2个头髓钉的放入。

06

在钻孔之前要纠正近端的畸形，使其保持正确。联合运用球状道钉推送器和提升器纠正任何残留的外展和屈曲畸形（下图）。

用剥离子和顶子来纠正近端骨块的残余移位：A，术前骨折移位情况；B.术中无复位辅助下的侧方X线透视影像；C，术中正位X线透视影像；D，术中侧位X线透视影像（用剥离子和顶子纠正弧面及冠状面移位)；E.术后X线影像

或者可以经插入头髓钉的切口来放置1个夹钳。如果移去夹钳骨折处的不稳定持续存在，使用环扎线来维持纠正畸形的稳定（下图）。

近端骨块移位的环扎固定术：A术前；B术后

07

联合使用通道和开口锉（图D）来钻开股骨近端（图E），防止偏离的发生。

D.连接套筒和导钻并向近端扩髓（E）

08

使用复位器（图F）来协助骨折的复位（图G）。

F.用复位器复位骨折（G）

09

插入球形头导针跨过骨折线（图H）。

H.插入球头导针并通过骨折线

10

测量内钉的长度（图I）。

I.测量主钉长度

11

然后通过通道锉钻开股骨干腔（图J）。

J.按顺序对股骨干扩髓

12

置入型号合适的髓内钉并且用重建方式在近端锁定（图K）。

K.插入髓内钉并在重建模式下锁定近端

13

先为远端的头髓钉在股骨距的上方钻个孔。钻第2孔的时候留下之前的钻头，并且留下第2个钻头。先置入远端的钉再置入近端的钉，置人的2个钉要在侧位像上位于股骨头的中央位置。

14

用徒手操作技术远端锁定髓内钉。

用弯锥钻通髓腔

15

检查是否有任何的内旋或外旋。将关节在90°范围内屈曲，并且和对侧活动范围作对比。通过移除远端的交锁钉，纠正旋转然后再锁定髓内钉的方法就可以纠正明显的两边的差异。

术后处理：术后6周内患者可扶拐下地负重，根据复查X线片上愈合的情况指导进一步处理。

入针点的选择以及纠正

关于转子下骨折的髓内钉治疗存在一个常见的失误就是侧方的开口，这会导致内翻畸形（下图）。

错误的入点选择导致髋内翻及对线不良

梨状窝入针观点的支持者认为梨状肌入针可以减少侧方开口的可能性并且理论上获得更小的内翻畸形。并没有明确的证据显示梨状肌入针的髓内针治疗转子下骨折比调整后的转子内侧入针的治疗方法可获得更小的内翻畸形。

如果发现一入针点有误，就可以经外侧钻孔道放置1个小型钢板来纠正这个失误（下图）。

为了获得更满意的入口，可在扩髓外侧臂放置1枚小钢板，使入口向内侧移动

或者重新向更内侧钻孔或者用原来的切口置入一前后限制螺钉来纠正外侧向内侧的轨道（下图）。

通过增加前后阻挡螺钉可以纠正入钉点错误

摘自《坎贝尔骨科手术学第12版》。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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