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患者53岁，男性，姓黄。 几天前周未，黄先生参加一个老同学家庭聚会，一帮老同学相见，一时高兴贪喝了几杯。贪杯很是一时爽，可是回到家就见功了。 第二天早上6点多钟，黄先生从睡梦中醒过来，但觉上腹隐隐作痛，周身难受， 一阵强烈恶心感袭来。他赶紧爬起来，冲进卫生间，“哦哦”的呕起来。可能是好多年没喝过那么多酒了，亦或是岁月不饶人，不像年轻时那么能喝了。这一呕，整个肚子就像翻江倒海一样，当然，也呕不出什么东西，因为胃里的食物一般经过4~6个小时。就被排空了，只呕出一些黄胆水出来。 老婆看不过眼，起来帮他拍拍背。一边拍一边埋怨:你以为还年轻啊！喝酒都没有个度的，你又有高血压，又有胃病，就不该喝酒了。 “怎么呕血了”老婆一声惊叫。 原来眼尖的她看见呕的内容物里混有一些鲜血。 肯定是胃出血了，得马上去医院。老婆 被吓到手心出汗。 一通呕吐下来，黄先生突然觉得上腹部有一股刀割样的疼痛，疼得直咧嘴，腰都直不起来。 回文无关 看你以后还敢不敢喝酒。老婆嘴上唠叨着，脚下却加快了步伐，找齐身份证、医保卡、医疗卡，穿好衣服，赶紧出门。以前一般的小伤小痛，丈夫一般是不出声的，看到现在这等仗势，显然把她吓坏了。 出了门，直接打车赶往就近的医院。 经过一番折腾，赶到医院时，已接近7点，期间黄先生的腹痛并没有明显的缓解，他只是咬牙顶着。 医院的门诊一般都是早上8点才开诊，医院里只有急诊科是24小时开诊的。他们径直来到急诊科。 急诊科值班的医生，一听说来个急诊腹痛的，一下子睡意全无。在急诊科里，以腹痛的原因来看病的，可是占了很大一个比例。在普通人眼里，腹痛只是个很稀疏平常的事,不就是个肚子疼吗？不是胃就是肠的问题呗！ 可是在急诊科医生的眼里，腹痛可不是那么简单的问题，除了胃肠的问题，还有可能是肝的问题、胆的问题、胰腺的问题、肾的问题、阑尾的问题、肾，输尿管，膀胱的问题，说不定还是心脏的问题，可能还会有一些你意想不到的稀奇古怪的病，这些病都是以腹痛的症状体现出来。而且腹部很多问题又是检查的盲区，仅能靠医生的经验去判断。但是很多时候，患者所表现出来的症状与病情的真相相差甚远，甚至是南辕北辙。 所以遇到腹痛患者其实是医生最头疼的事，有时真是如履薄冰。 医生询问病情。 他就是昨晚喝酒太多了，今天早上起来，就发呕，然后就呕出血了，肯定是胃溃疡又复发了，他原来就有过胃溃疡。黄夫人嘴快，把本来是黄先生回答的话，都说完了。 医生笑了笑说，接下来我问的问题，最好由黄先生亲自回答，因为医生需要了解的是第一手资料，除非有特殊情况，患者自己答不出问题。 这次腹痛是从什么时候开始的？一开始就是这么痛了吗？医生问。 早上6点醒过来时，就觉得有点隐隐作痛了，刚开始没有痛的那么厉害，起来呕了之后腹痛才突然加剧的，胸骨后也很疼痛，疼痛还放射到后背，一直到现在，疼痛都还没有缓解。黄先生捂着肚子，说话有点吃力。 呕的血量多不多？是鲜红色的？还是暗红色或咖啡色的？医生问。 呕出的血量不是很多，主要是鲜红色，也有暗红色的，混在黄胆水里。 以前有什么病吗？ 两年前得过胃溃疡，后来吃药已经好了，近期如果饮食不正常，腹部也会隐隐作痛，还有得了十年的高血压，也一直在吃降压药，血压控制的还可以。 听完黄先生的陈述，医生的大脑里已经大概画出了疾病图: 1、有胃溃疡史，应是大量喝酒后造成胃粘膜急性病变，而引起腹痛。 2、至于呕血，那就存在两种可能:一是胃粘膜的急性病变引起出血，这个急性病变有可能是黏膜的炎性出血，也可能是胃溃疡复发引起出血。二是食管贲门粘膜撕裂综合征。所谓食管贲门黏膜撕裂综合征，是由于激烈呕吐而造成腹内压力急剧升高，致使胃贲门处的粘膜被撕裂，表现为急性的消化道出血，胸骨后或剑突下疼痛。 但从呕血的颜色及量来看，胃出血和贲门撕裂引起的出血还是有区别的。一般胃出血呕出的量比较多，而且多为咖啡色，因为血液经过胃酸的浸泡会变成咖啡色。而贲门出血由于没有被胃液浸泡，呕出来往往是鲜红色的，量也比较少。 激烈呕吐后疼痛突然加剧，呕鲜红血，量少，胸骨后疼痛。这些症状使医生更倾向于食管贲门黏膜撕裂综合征的诊断 看来这个患者单纯就是胃食管的问题，医生心里这么想，但还需要做体格检查来验证他的想法。 医生叫黄先生平躺到病床上，首先叫黄先生指出他感觉最痛的地方。 黄先生指出是剑突的位置，胸骨后也疼痛。医生就从剑突下开始触诊。剑突下及上腹部有压痛，无反跳痛，腹肌也是柔软的。 非学医的，可能对“反跳痛”这个名称很陌生，但对于医生来讲，这可是腹部检查的一个重要体征，指导意义重大。 给医生做过腹部检查的人，可能都会有这么一个体验，当医生用指腹在腹部某个点压到痛点之后，突然快速把手指抬离腹部，然后就会询问患者，放开手指的瞬间腹痛是减轻了，还是加重了？这就是“反跳病”的检查手法，如果腹痛减轻了，那就是无反跳痛，如果腹痛加重了，那就是有反跳痛。有反跳痛，说明腹腔内及腹膜被感染了，意味着胃、肠、胆囊等器官有可能穿孔了，炎症已经波及到腹腔。极易造成感染性休克，危及生命，需要快速处理。 图文无关 剑突下压痛，可不一定仅仅是胃的问题，胰腺也在这个区域，如果是胰腺炎，也体现在剑突下的疼痛及压痛。作为急诊科医生，胰腺炎的可能性必须在考虑的范围内，因为胰腺炎也是来势凶猛，若处理不及时，是要人命的。 还有一个致命的疾病，部分患者也体现在剑突下和胸骨后的疼痛，那就是心肌梗塞，心肌梗塞来势更凶猛，处理不及时更加要命，而且是随时要的那种。所以心肌梗塞也要考虑。 医生在右上腹的胆囊区及右下腹的阑尾区没有找到压痛点。肾区也没有叩痛，从症状及体征来看，不支持这些区域的病变。 做完这些检查。医生心里面也基本锁定了方向，那就是胃的问题，至于到底是胃溃疡还是贲门黏膜撕裂症引起的出血， 还有出血的程度怎么样？只需作一个胃镜检查就可以作出诊断。当然，胰腺炎，心肌梗塞，也是要作检查排除的。 医生开始跟患者及家属谈话。 患者及家属最关心的是得了什么病？严不严重？ 目前初步考虑是上消化道出血，这个上消化道可能是胃的问题，也可能是食道的问题，需要做一个胃镜检查，就清楚了。严不严重，这要看出血的量多不多？如果出血量不多，又没有活动性出血，问题就不是很大。如果有活动性出血，出血量又多， 那也会危及生命的，还需要做一些检查，排除一些重大疾病，比如胰腺炎，心肌梗塞等。医生耐心解释。 医生还建议办理住院手续，一来上消化道有出血，目前还不知道出血的量多不多，有没有持续的活动性出血，需要在医院里观察。二来下一步要进行一系列的检查与治疗，要花费相当的费用，而门诊的检查与治疗，医保是不能报销的，住院才能报销。 黄先生表示听医生的，配合治疗。 急诊科医生开出医嘱，主要是腹部彩超、心电图、血淀粉酶等，主要目的是要排除胰腺炎、心肌梗塞等这些重大疾病，并开了一方药水给挂上，打了一支解痉药，减轻黄先生的腹痛症状。还嘱咐患者不要吃任何东西，包括水也不能喝。因为等下转到内科后，马上要做胃镜检查了，胃镜检查前是不能够吃东西的，否则会影响对病情的观察。 因为是急诊检查，检查结果很快就反馈回来。肝、胆、脾、胰、肾彩超未见异常，血淀粉酶不高，心电图也没有出现心肌梗塞的迹象，说明没有胰腺炎，心肌梗塞等重大疾病。  患者的心电图，没有心肌梗塞的迹象。 急诊科医生可以安心的把患者转到消化内科了，并嘱咐接诊的内科医生，尽快安排胃镜检查。 黄先生的腹痛虽然还在持续着，但到了住院部病房，夫妻俩就感觉心安了许多。这人也是奇怪，平时踏进医院会周身不爽，可一旦真的生病了，感觉单调的病房也亲切温馨起来。 管床医生不敢怠慢，在消化内科的人看来，上消化道出血可不是小问题，如果溃疡伤及比较大的动脉，或肝硬化造成的食道静脉曲张破裂，都可以引起消化道大出血，一样是来势凶猛。有些都来不及抢救人就没了。 需要尽快安排胃镜检查，胃镜检查不但可以观察到病变部位、出血情况，如有必要，还可以直接在胃镜下止血治疗。 在审核没有胃镜检查禁忌症后，马上开始了胃镜检查。(胃镜检查也是有禁忌症的，比如胃穿孔，心脏功能不好等，也是不能够做胃镜检查的。) 文无关 检查中，可见食管与胃交界处的贲门黏膜有一条长约3cm的红色撕裂带，表面附有新鲜血痂，无活动性渗血。 胃腔中有少量咖啡液。十二指肠球部明显充血水肿，球部见多个大小不等浅溃疡灶，部分有无活动性渗血，无喷血现象。 图文无关 遂通过胃镜管道，对溃疡面喷洒孟氏液，予以表面止血，观察无继续渗血后，退镜，结束检查。 病因已找到，就是十二指肠球部溃疡并出血，食管贲门黏膜撕裂综合征。两个病同时存在，这种情况在临床上也是很少见的，偏偏黄先生给摊上了。 医生跟黄先生夫妇解释病情:已发现问题所在，应该就是大量喝酒后引起十二指肠球部粘膜急性应急性病变，粘膜缺血坏死，溃疡形成，并伤及血管引起出血。同时由于剧烈的呕吐，造成贲门黏膜的撕裂，引起出血，同时也引起上腹部及胸骨后的疼痛。所幸伤到的不是大动脉，出血量不多，已予镜下止血，治疗几天后，应该就可以出院了。 不是大问题就好，夫妻俩弹额相庆。妻子当场给丈夫立规矩: 以后不能再喝酒了，再出问题我可不陪你来医院了，人都被吓得半死。 只要不是大出血，治疗上对消化内科来说，可谓是小菜一碟。抑酸、抗酸、粘膜保护剂、止血、消炎、止痛一起上，没有搞不定的。 该用的药都上了，不出意外的话，患者的腹痛等诸症状应该很快就能消失，管床医生也去忙乎其他的事了。 到了11点左右，责任护士找到管床医生汇报病情，说黄先生的腹痛不但没有好转，还感觉是越来越重了，叫他赶紧去看看。 管床医生赶紧到病房，只见黄先生捂着肚子，脸色铁青，额头上也渗出豆大的汗珠，看这样子腹痛症状不但没有缓解，比入院时还要严重。 不可能啊！毫无道理呀！按经验，这两个病不应该疼痛得那么厉害呀！而且药都已经用上了，不可能一点效果都没有，是不是哪里出错了？ 得马上向科主任汇报情况。科主任过来后，也觉得事有蹊跷。主任重新做了腹部触诊，确认了没有溃疡穿孔引起的反跳痛。 主任又问，疼痛有没有感到胸骨压榨感及频死感。 黄先生不懂什么压榨感、频死感，他说只觉得越来越痛，钻心的痛，像是肌肉被撕开一样。 会不会并发心肌梗塞？主任有点紧张，这个症状有点像哦！毕竟患者已有十年高血压史，是高危人群。 虽然入院时已经做过心电图，没有提示有心肌梗塞，但不能排除心梗初起时心电图没能显示出来，这种情况，在以前也是见过的。 指示管床医生马上复查一个心电图，并抽血急查心肌酶、肌钙蛋白等。 但结果都不支持心肌梗塞。 找不到病因更棘手，科主任把黄先生的病情重新在脑海里捋了一遍又一遍。一个个病名也是一个个跳过脑海。 主任突然发现了一个疏忽，就是从头到尾，大家都把注意力重点放在呕血、腹痛上面，而理所当然的都往消化系统方面的疾病考虑了，而忽略了疼痛的位置、性质、程度，以及还有一个背部的放射痛。 突然，一个可怕的疾病名跃进主任的脑海，他不禁打了个哆嗦，额头直冒汗。 马上、立刻打电话给CT室，开绿色通道，检查胸痛三联征CT扫描+增强+GTA，重点看有没有主动脉夹层。科主任指示管床医生。 管床医生一听到主动脉夹层，也是打了一个激灵，赶紧去安排检查事宜。 我们先来了解一下，到底什么是主动脉夹层，能让医生们一想到这个病就额头冒汗。   被撕裂的动脉内膜面 【主动脉夹层】是一个疾病名称，可能绝大多数人听都没听说过，它可是比心肌梗塞更恐怖的存在，我们先看看一组可怕数据。 未及时治疗的主动脉夹层患者(A型) 24小时内有33%的患者死亡。 48小时内有50%的患者死亡。 一周内有80%死亡。 95%的患者一个月内死亡。 从这组数据看出，主动脉夹层十分凶险，死亡率极高，如果没能及时诊断出这个疾病并及时治疗，主动脉破裂机会非常大，一旦破裂，几分钟人就没了。这就是医生胆寒的原因。 (所以主动脉夹层患者一旦确诊，必须考虑马上手术治疗，决不能认为手术存在风险而一拖再施，很多病人就是在怀疑、犹豫的过程中生命就突然终结了。) 通过CT检查，黄先生确诊为主动脉夹层。  患者CT图:箭头处即为主动脉分离的内膜 由于我院不能做主动脉夹层的手术。确诊后，医生马上帮患者联系了有手术资质的医院，走了绿色通道，并马不停蹄地转院过去。 后续: 目前黄先生已完成了手术治疗，手术顺利，正在康复中。#健康明星计划##家庭健康守护官# (完) 科普小课堂 主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，撕裂面受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离，扩展，在动脉内形成真假两腔。 主动脉夹层常见症状:突发激烈的胸、背疼痛(约占90%)。疼痛犹如撕裂、刀割样，可向颈部、腹部放射。 主动脉夹层的易发人群。主动脉夹层的发病率不高，但是死亡率极高。高血压、高血糖、动脉粥样硬化、马凡氏综合征为其易发人群。 (该病例仅做科普学习，不能作为治疗依据。如有不适，请到正规医院治疗) 讲医院故事，传播医学知识，您的阅读，是我前进的动力，如果我讲的故事对您有帮助，请不吝点个赞、转发、关注，谢谢 |
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