莫以大小论肿瘤（97）-CT低密度不一定是囊性肿瘤之节细胞神经瘤

3年前拜读任老师大作，满满的既视感，遗憾未亲历感受其惊心动魄。

莫以大小论肿瘤（54）——什么样的刀法才能叫做出神入化

N久前的某个中午，任老师发群一CT影像引起团队一阵讨论，后联系亲历者也只看到术野图片，遗憾未亲历观摩。算是对这其貌不扬，位置刁钻又“腹黑”的“小东东”的再次印象。

21年临近春节，再次与这“腹黑小家伙”不期而遇，总结经验体会，和各位老师分享

    患者15岁女性，以“纳差1周余”为主诉入院，1周前因“上呼吸道感染”出现纳差，无恶心、呕吐，腹痛、腹胀等不适，至当地医院行CT示：腹膜后偏右侧（下腔静脉-门静脉-腹主动脉间隙内）可见一团块状略低密度影，大小约44*71mm，病灶邻近腹腔干及肠系膜上动脉且门静脉及胰头部受压、向前推移，病灶与右肾上腺内侧支分界不清，提示：腹膜后偏右侧囊实性占位，考虑神经鞘瘤可能性大。进一步诊治以“腹腔包块性质待查”入我院。

体会：

1.肿瘤不大不一定好切，不要看到低密度CT信号就以为是囊性肿瘤，当然也不要一看到血管关系密切就判断不可切除。

2.腹膜后肿瘤毗邻关系复杂，充分探查肿瘤活动度，不要吝啬切口，以血管保护为重。

2.贴下腔静脉外侧打开扩展大Kocher切口（下降结肠肝曲），尾侧需要游离的足够多，至少显露左肾静脉水平以下以便充分显露，若判断下腔静脉撕破出血风险大，可先行下腔静脉头侧端游离出小段空间以便必要时阻断钳控制出血。

3.注意十二指肠、胰头的保护，助手牵拉十二指肠时一定要柔和操作，纱布垫拉，避免撕扯误损伤。

4.贴下腔静脉操作，最危险的地方往往最安全，避免远离时损伤肾静脉,右生殖静脉，右肾动脉等。

5.将腔静脉后右侧部分瘤体推至下腔静脉前腹侧时，注意避免过度牵拉损伤右肾上腺静脉、腰静脉、右膈下静脉等细小汇入支。

6.头侧游离时注意保护胆囊动脉，胆管，变异右肝动脉等重要管道组织。

7.时刻注意触摸探查SMA解剖位置及其与肿瘤关系，可采用超声刀打开动脉鞘分离，必要时可先采取动脉先行入路探查显露肠系膜上动静脉。

河南省肿瘤医院普外科九病区

   在韩广森主任和李智主任的“常规手术做精细，疑难手术做突破，二次手术做补救”的理念指导下，普九病区主要从事胃肠道肿瘤的加速康复外科治疗；疑难病例，危重症病例的外科治疗。