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一、患者信息及影像 患者：女性，59岁。 主诉 : 体检发现腹腔内占位1月 。 现病史： 患者于1月前体检B超发现腹腔内占位，后至当地医院复查CT，结果示：脾胰间隙占位,与胰腺脾脏位置紧密,考虑错构瘤可能。考虑胆囊腺肌症。病程中患者无发热寒战，无腹痛腹泻，无黄疸，无呕血黑便，无向肩背部放射。偶有后背部酸胀感，以夜晚为甚，休息后无明显缓解。现为求进一步诊治，门诊拟“腹膜后错构瘤”收治入院。病程中，患者神清，精神可，食纳可，夜眠可，二便正常，体重无明显改变。 查体： 体温：37.0℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg 一般情况: 腹部(肝、脾等): 望诊：全腹稍膨隆，腹壁静脉未见，有腹式呼吸。触诊：全腹无压痛，无反跳痛，无肿块，肝脾肋下未触及，Murphys'（-）。叩诊：无移动性浊音，无肾区叩击痛，无肝区叩击痛。听诊：肠鸣音正常，4次/分。 既往史： 患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史；否认手术外伤史；否认输血史，否认食物、药物过敏史。 实验室检查： 纤维蛋白降解产物及D-二聚体轻微升高；血常规未见明显异常；肿瘤标志物无明显升高。 超声： 心脏超声：超声心动图检查未见明显异常 。 胸部平片：主动脉迂曲；两肺未见确切活动性病变。 腹部CTA检查：腹主动脉、腹腔动脉主干、肠系膜上动脉主干显示清晰，未见明显异常。肝门部脾静脉、肠系膜上静脉及肠系膜下静脉汇入门静脉，门静脉主干及分支显示清晰。下腔静脉和双肾静脉显示清楚，未见明显异常。胰脾间隙内见一类圆形软组织影，最大截面大小约6.7*7.7cm，边界较清，边缘及内部见多发斑点及条片状致密影，平扫实性部分CT值约42HU，增强后实性部分未见明显强化，邻近脾脏及胰腺呈受压改变。肝脏形态大小正常，未见异常密度影。胆囊底部结节样增厚伴明显强化。脾脏局部呈受压改变，未见异常密度影。胰腺尾部受压移位，未见异常密度影。所示两肾未见异常。腹膜后未见异常增大的淋巴结影。 诊断意见 : 脾胰间隙占位。 CT/MRI扫描： CT检查扫描信息：GE 64排多层螺旋CT，电流：自动mA，电压：120KV，层厚3.75mm,层间距1.8mm，仰卧位，扫描范围自膈顶至髂前上嵴水平，窗宽200HU，窗位40HU，MIP，MPVR，重建。对比剂剂量：100ml 注射速率：3ml/s。（见图1~9） 二、病例问答挑战 答案分割线 问题一解读 答案：C 影像学征象：胰脾间隙内一类圆形软组织影，最大截面大小约6.7*7.7cm，边界较清，边缘及内部见多发斑点及条片状致密影，平扫实性部分CT值约42HU，增强后实性部分未见明显强化，邻近脾脏及胰腺呈受压改变。肝脏形态大小正常，未见异常密度影。胆囊底部结节样增厚伴明显强化。脾脏局部呈受压改变，未见异常密度影。胰腺尾部受压移位，未见异常密度影。所示两肾未见异常。腹膜后未见异常增大的淋巴结影；腹主动脉、腹腔动脉主干、肠系膜上动脉主干显示清晰，未见明显异常。肝门部脾静脉、肠系膜上静脉及肠系膜下静脉汇入门静脉，门静脉主干及分支显示清晰。下腔静脉和双肾静脉显示清楚，未见明显异常。 检查技术：采用监测技术进行双期增强检查，做到标准动脉期及门脉期扫描。 问题2：根据以上临床资料及影像学表现，首先考虑的诊断是？（单选） A慢性血肿伴机化 B血栓化动脉瘤 C实性假乳头状瘤 D神经内分泌肿瘤 答案分割线 问题二解读 答案：A 三、诊断分析思路 1.病灶部位及来源 2.病灶边缘，有无钙化 3.病灶有无强化 4.与周围脏器的关系 1.体积较大，形态为圆形、类圆形。 2.边界较光整，包膜较厚，密度混杂不均，多发、较粗大钙化，包膜成蛋壳样钙化。 3.增强扫描后实质无强化。 大体观：结节样物一枚，大小7*6*5.5cm，已剖开，切面为一囊，壁厚0.2-0.3cm，体内充满坏死物，内壁尚光滑，部分囊壁钙化； 病理诊断：“腹膜后肿瘤+脾脏切除标本”出血性囊肿，未见明确内衬上皮。 病理结果：
四、诊断与鉴别诊断 1.脾动脉瘤：大多数为单发, 位于脾动脉的中远段 ,直径多小于3cm , 横断位 CT平扫可见脾动脉走行区的软组织密度阴影,可伴有钙化,常为环形, 增强扫描与脾动脉同步增强, 如瘤内有血栓形成, 鉴别诊断有时会比较困难。影像学检查目的除了明确诊断外, 还需要了解脾动脉瘤的详细部位、多少、大小、是否伴有血栓和钙化以及与邻近血管关系等。CT 平扫不能鉴别胰腺囊肿和假性动脉瘤, 因此, CT 诊断假性动脉瘤必须行增强扫描, 尤以动态 CT增强扫描最佳，有时可见漏口。 2.胰腺来源实性假乳头状瘤：为一种少见的良性和低度恶性胰腺肿瘤，有明显的性别和年龄倾向性，好发于青少年和年轻女性。可发生于胰腺任何部位，但以体尾部好发，其次为胰头；病灶几乎为单发，可表现为类圆形或椭圆形，亦可表现为不规则形，可有分叶；包膜常见强化，根据病灶内实性及囊性成分的比例不同，其强化方式也不同；以囊实性最为常见。易发生出血，钙化也较为常见，可表现为局部小斑点片状、弥漫性钙化，或包膜不完整的弧形钙化。病灶增强后内部实性成分可有明显强化，呈片状分布于低密度的液性组织内中，周围包膜也是明显强化；病灶较大者常与胰腺组织形成“杯口状”分界。 3.无功能性神经内分泌肿瘤：不表现激素异常综合征，其临床表现主要由瘤体本身的生长和扩散引起，如腹痛、黄疸、体重减轻等。肿瘤往往较大，呈类圆形和圆形，表面大多光整，有完整包膜，可呈分叶状，常可凸向胰腺实质外生长，易被误诊为胰腺外的肿瘤。病灶平均大小约5~6cm，密度混杂，较大肿瘤内可见囊变或坏死区；钙化可见；病灶为富血供肿瘤，增强后呈中高度强化，强化不均匀；瘤体内可见不强化的囊变或坏死区，囊壁、间隔及实性成分可以明显强化。 4.平滑肌肉瘤：由平滑肌发生的恶性肿瘤，发病率很低。平滑肌肉瘤可以发生于任何年龄，通常为4 0～7 0岁，主要发生于后腹膜，也可以发生于腹腔和皮下组织。本肿瘤主要起源于后腹膜的血管平滑肌组织， 其生长方式，包括完全在血管外生长（6 2 %），完全在血管内生长（5%），以及同时在血管内外生长（33%）。本病典型CT影像学是密度相对不均的软组织肿块，与周围组织分界不清，其容易侵犯后腹膜血管特别是大血管是较有特征的表现。平滑肌肉瘤侵犯腹膜时也可出现腹水， 但时间较晚。另外，平滑肌肉瘤因为血供丰富，实性部分强化较明显。 病例供稿：上海交通大学医学院附属瑞金医院 张欢 教授 专家点评 本病例影像特点表现为类圆形病灶，边缘钙化较明显，而神经内分泌肿瘤常见的钙化特点多呈片状或块状，多位于病灶中央区；实性假乳头状瘤钙化也较为常见，可表现为局部小斑点片状、弥漫性钙化，或包膜不完整的弧形钙化。 此病灶内部实性成分平扫密度较高，增强后无明显强化，考虑出血可能；实假虽也可见出血及囊变，但其内部实性成分增强后可有明显强化，呈片状分布于低密度的液性组织内中，形成所谓“浮云征”，周围包膜也是明显强化；另外病灶周围未见明显邻近脏器受侵征象，对胰腺主要为推压性改变，脾动脉形态亦未见明显异常，综上所述，应首先考虑血肿伴机化。 血肿多为外伤所致，血肿随病程变化不同时期有不同的CT表现特征: (1)急性期:多成椭圆或类圆形 ,血肿边缘清晰，此期血肿含血红蛋白为主, 故呈均匀稍高密度灶，CT值60Hu～90Hu，增强扫描无增强。 (2)亚急性期: 随血色素、坏死组织与黄变液被吞噬，血肿从稍高密度变为等密度或低密度, 体积也相应缩小, 周边纤维肉芽组织增生，由于肉芽组织血运丰富，因此血肿周边呈环状增强。 (3)慢性期: 血肿进一步缩小，纤维肉芽增生机化或囊性变。 点评专家：上海交通大学医学院附属瑞金医院 严福华 教授 参考文献： 1.Sanchez-Gonzalez A, Riancho-Zarrabeitia L, Salmon-Gonzalez Z, Riancho JA, Valero C. [Clinical spectrum of patients with spontaneous retroperitoneal hematomas]. Medicina clinica. 2015;145(7):301-4. 2.Hu S, Hu S, Wang M, Wu Z, Miao F. Clinical and CT imaging features of pancreatic acinar cell carcinoma. La Radiologia medica. 2013;118(5):723-31. 3.Webb EM, Wang ZJ, Westphalen AC, Nakakura EK, Coakley FV, Yeh BM. Can CT features differentiate between inferior vena cava leiomyosarcomas and primary retroperitoneal masses? AJR American journal of roentgenology. 2013;200(1):205-9. 4.Takumi K, Fukukura Y, Higashi M, et al. Pancreatic neuroendocrine tumors: Correlation between the contrast-enhanced computed tomography features and the pathological tumor grade. European journal of radiology. 2015;84(8):1436-43. 快扫码关注医侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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