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回复20201212、肺炎 
什么是 irAEs？ 免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICIs)阻断T细胞负性调控信号，解除免疫抑制，增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也可能异常增强自身正常的免疫反应，导致免疫耐受失衡累及到正常组织时发生的不良反应，称为irAEs。 什么是 CIP？ 患者接受ICI治疗后，胸部影像学出现新的浸润影，临床除外新的肺部感染或肿瘤进展等情况下，出现呼吸困难和/或其他呼吸体征/症状（包括咳嗽和活动后气短等）。 
超敏反应 CTLA-4、PD-1、PD-L1 抑制剂使 T 淋巴细胞增殖活化， 在抗肿瘤的同时，活化的 T 细胞也会损害肺泡上皮等细胞从而导致 CIP 。 有学者将上述抑制剂导致的过度免疫反应称为“超敏反应”。 微环境稳态破坏 免疫细胞及其相关的细胞因子是微环境的组成部分。 手术、放疗等改变了肺局部的免疫稳态，而 ICIs 更加重了这种不平衡，导致免疫系统紊乱，从而损伤正常肺组织，即造成了CIP。 脱靶毒性 ICIs 靶点明确，其诱导的 T 淋巴细胞活化杀伤肿瘤细胞。 在杀伤肿瘤细胞的同时，细胞裂解会诱导正常组织中新抗原、肿瘤抗原和自身抗原的释放。这种称为表位扩散的现象降低了正常组织的免疫力耐受性，在局部导致的炎症反应就是所谓的“脱靶毒性”。 
临床表现：呼吸困难(53%)、咳嗽(35%)、发热 (12% )、胸痛 (7% )，心动过速、疲劳、寒战、口唇发绀、呼吸衰竭，肺部可闻及湿性啰音或 Velcro 啰音，且约 20%患者无任何症状1-2。 病程：爆发性、急性、亚急性、慢性、隐匿性3。 
根据文献报道，CIP 的发生率在 2%~5%之间，死亡率约为 0.2%，因 CIP 中断免疫治疗的患者约占0.2%~4%。 2019 年一项回顾性研究显示，接受免疫检查点抑制剂治疗的 71 例晚期 NSCLC 患者 CIP的发生率却高达 31%，死亡率 7%。 
不同部位肿瘤的 CIP 发生率存在差异：一方面可能与该器官的生理病理差异有关，另一方面可能是由于 ICI的应用瘤种范围和总体规模的局限性相关。 CIP的高危人群 接受 EGFR-TKI 联合 ICI治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC 患者； 先前存在慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者； 肺纤维化患者； 目前存在肺部活动性感染的患者。 
肺癌中，腺癌发生CIP的比例远远高于其他病理类型。 
CIP 发生率受药物种类的影响, PD-1的发生率显著高于PD-L1的发生率，且ICIs 联合治疗的 CIP 发生率高于单药治疗。 
CIP中位时间：2.8个月 (9天-19.2个 月)。 CTLA-4联合PD-1/PD-L1组中位时间：2.7个月 (9天-6.9个月) vs 单药组中位数：4.6个月 (4.6天-19.2个月)，P=0.02。
如果符合以下条件可进一步支持CIP的诊断： 新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等； 动脉血气分析提示低氧血症； 肺功能检查提示DLCO降低； 限制性通气功能障碍； 诊断不明时可进行活检。
1~2 级为轻症 CIP，可在门诊随访给药，根据治疗情况尝试 ICIs 再挑战。 3~4 级为重症CIP，应收住入院进行严密观察开始药物治疗，且必须永久停用 ICIs。 重症患者长期使用激素需要考虑激素副作用。
12例患者在最初的肺炎事件后接受PD-1/PD-L1治疗（最初肺炎完全缓解），9例患者在再次挑战时没有经历第二次肺炎事件。然而3例患者在再次挑战后出现复发性肺炎，其中1例患者最初为1级肺炎，另外两例患者最初为2级肺炎，再次用口服糖皮质激素治疗均得到改善。
CIP发生率2-5%，受肿瘤类型、药物类型、组织类型影响。 CIP中位发生时间在2.8个月左右，但是时间范围很大，需要全程监测。 CIP患者大部分为轻中度，预后良好，可考虑再次挑战ICI治疗，对于重症患者需谨慎考虑。 激素使用是最主要治疗手段，关键是早期，剂量要足，递减缓慢，必要时考虑其他免疫抑制剂，如英夫利昔单抗。 警惕激素治疗后的感染。 超全免疫相关不良反应指南系列-2020NCCN irAE
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