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免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）在肿瘤中的使用给晚期肿瘤患者带来了新的希望。然而，由此带来的免疫毒性反应也越来越多，如肺炎、心肌炎、皮肤病变、神经系统不良反应等，如处理不当，甚至还有有潜在的致命风险。接下来将分别介绍此类药物不良反应反应风险评估及其诊疗注意事项...... 免疫检查点抑制剂，其中程序化细胞死亡蛋白（programmed death 1, PD-1），如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，及程序化细胞死亡配体-1（programmed death ligand 1, PD-L1）抑制剂，如阿特珠单抗，近年来开始用于非小细胞肺癌的治疗中。 一、免疫检查点抑制剂肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis, CIP） 1.定义 患者接受ICI治疗后，胸部影像学出现新的浸润影，临床除外新的肺部感染或肿瘤进展等情况下，出现呼吸困难和/或其他呼吸体征/症状（包括咳嗽和活动后气短等）。 2.临床表现 可表现为爆发性、急性、亚急性、慢性以及隐匿性病程等。具有非特异性，常见呼吸困难、活动耐量下降及咳嗽。亦有发热、胸痛等，但发热需排查感染性肺炎。晚期可出现肺间质性疾病相似体征——中下肺出现爆裂音，部分患者无明显异常，部分合并感染或心功能不全者 可出现湿性罗音。少数患者可出现哮鸣音。 CIP 影像学分型：机化性肺炎型（OP）、非特异性间质性肺炎型（NSIP）、过敏性肺炎型（HP）、急性间质性肺炎相关急性呼吸窘迫综合征（AIP-ARDS）、细支气管炎型（BO）。 3. 检查 ①血常规可正常或升高，C-反应蛋白、血沉常可升高。其他血清学 检查通常无特殊性。 ②肺部影像 CIP的影像学基础征象可包括磨玻璃影、实变、纤维条索、小叶间隔增厚、牵张性支扩、小结节影、网状影等。 ③支气管镜和病理检查 支气管镜——≥2级CIP者在呼吸情况允许时尽早进行。BALF细胞学——常表现为淋巴细胞比例增加。病理——大部分CIP者表现为淋巴细胞浸润、肉芽肿性炎症、机化性肺炎等。 （点击下图可放大观看）   （点击上图可放大观看）4、ICI再挑战 对于≥2级CIP者均需暂停ICI治疗。在CIP治疗后，部分患者可考虑ICI的再挑战。但具体原则并无定论，可参考以下原则：①基于前期ICI疗效：完全缓解者建议观察，疾病进展者不再考虑再挑战，部分缓解或疾病稳定者可再挑战。 ②基于初发CIP级别 ——1-2级且激素治疗敏感者，部分3级者激素治疗敏感且恢复良好者，均可再挑战，但再挑战前复查肺功能，以评估初次CIP后肺功能受损的程度及后续对于再次出现CIP的耐受性。 ——对于肺基础疾病严重、激素治疗后吸收缓慢、无法8-12w内完全停药或1次CIP后肺功能受损严重者，不建议再挑战。 ——再次挑战患者，如再次出现CIP复发，则治疗后不再考虑第三次挑战。 ③在挑战用药 ——初始为PD-1/PD-L抑制剂+CTLA-4双免疫检查点抑制剂治疗者，复发风险大且严重程度高，不建议继续联合治疗，可考虑选择其中一种。 ——对于单 ICI治疗者，一般选择原药再使用，换药再挑战的风险及疗效如何尚无数据。 |
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